| Carga clínica da dor crônica e fadiga |
Clinicamente, é muito importante acrescentar o conhecimento em relação a dor e a fadiga, já que são as queixas mais frequentes dos pacientes. Quando esses sintomas são persistentes ou inexplicáveis se associam com pior qualidade de vida e maior custo na atenção médica.
- A fibromialgia é caracterizada por dor crônica e fadiga, que são descritas como sintomas funcionais.
- A encefalomielite miálgica ou síndrome da fadiga crônica (EM/SFC) é uma condição crônica complexa, caracterizada por sintomas que incluem fadiga e mal-estar que piora após o esforço, disfunção cognitiva e imunológica, sono não restaurador, dor, disfunção autonômica, sintomas neuroendócrinos e imunológicos.
- A dor crônica afeta de um terço até metade da população do Reino Unido, onde a prevalência estimada de fibromialgia é de 5%.
- Em uma amostra populacional de pessoas de meia-idade, a fadiga estava presente em 1 em cada 5 indivíduos.
Atribuir um diagnóstico de EM/CFS no ambiente clínico muitas vezes leva anos, observam os autores. Muitos médicos estão desinformados ou mal informados sobre a doença.
Estima-se que, no Reino Unido, 84-91% dos pacientes com EM/SFC não são diagnosticados com fibromialgia e EM/SFC, representando um fardo significativo para os pacientes e para a sociedade. O atraso no diagnóstico de ambas as condições é significativo e existem dificuldades significativas no que diz respeito à nosologia e nomenclatura.
A presença de sintomas compartilhados levou a questionar se a fibromialgia e EM/CFS são manifestações do mesmo espectro ou se são entidades clínicas separadas.
No estudo anterior, os autores acharam uma sobreposição de diagnóstico de ambas doenças, quase de 90%.
| O verdadeiro problema clínico |
Médicos de diversas especialidades recebem encaminhamentos em busca de orientação sobre o tratamento de pacientes com dores crônicas e fadiga. A maioria dos encaminhamentos é feita para reumatologia, mas também para neurologistas, endocrinologistas infecciosos e até cardiologistas ou hematologistas, dependendo dos sintomas e comorbidades associados, das preferências do médico e da disponibilidade de consultas.
As diretrizes do Royal College of Physicians sugerem que as clínicas de reumatologia incluem de 6 a 7 novos pacientes, mas a sobrecarga de pacientes que essas clínicas suportam no Reino Unido os impede de atender a essa recomendação. No Reino Unido, existem grandes variações nas práticas de encaminhamento de pacientes e o autor, usando um exemplo, mostra quais podem ser as consequências de cada modalidade de encaminhamento.
Para isso, mostra os diferentes caminhos que um paciente com dores musculares e articulares e fadiga pode seguir, a partir dos quais é encaminhada pelo médico assistente. Algumas das possibilidades são as seguintes: (no original você pode ler a história clínica e os textos completos das respostas às consultas)
• O paciente, munido de um histórico médico detalhado, solicita uma consulta na clínica de reumatologia. Antes da consulta, ele passa por algum tipo de processo de triagem regional e, por algum motivo, é encaminhada a uma clínica especializada em "artrite precoce", lotada de pacientes (22 pacientes), sendo o paciente do exemplo um dos últimos na lista de compromissos. Nesta clínica, como em outras, a abordagem da avaliação por meio de um protocolo é utilizada para atribuir um escore à atividade da doença, principalmente porque esse método dita as opções terapêuticas, em particular, se forem utilizados medicamentos biológicos. A resposta do especialista em “artrite reumatóide inicial” ao clínico geral foi que o paciente não tinha artrite reumatóide. Por outro lado, o paciente queixava-se de ter sofrido uma longa espera antes de ser tratado.
• O paciente não é atendido pelo consultor solicitado, mas outro médico que estava colaborando no atendimento aos pacientes intervém. Este médico cuidou do paciente enquanto ele escrevia sua tese de doutorado sobre modelos transgênicos murinos de arterite de Takayasu. A resposta que esse profissional encaminha ao médico de família relata vários diagnósticos diferenciais mais a possibilidade de lúpus e uma longa lista de exames complementares solicitados, de acordo com todos os seus diagnósticos.
• Tendo abandonado recentemente o processo de triagem regional, o Chefe do Departamento encaminha o paciente para uma policlínica recém-criada para pacientes complexos. Ela é atendida por um reumatologista, acompanhada por um psiquiatra, ambos experientes e especialmente interessados em fibromialgia e doenças relacionadas. Este reumatologista propôs vários diagnósticos diferenciais, incluindo fibromialgia, e solicitou os estudos complementares correspondentes.
Após este exemplo, o autor questiona: "Quais são as possíveis consequências para o paciente dessas 3" abordagens "de atendimento?"
• No primeiro caso, o resultado provável é que o paciente solicite o encaminhamento para outro especialista. Dessa forma, ele corre o risco de sofrer as consequências do uso prolongado de opiáceos, inatividade, desemprego e deterioração da saúde mental.
• No segundo caso, talvez o médico deva consultar um superior mais experiente pela qualidade e quantidade dos diagnósticos propostos. Porém, os autores descartam, pois, apesar de ter proposto tantos diagnósticos, o médico não informou ter examinado o paciente. Ele também não conseguiu distinguir entre sintomas "vivos" e sintomas "históricos", e muitos de seus comentários médicos não são convincentes. Quanto ao seu diagnóstico de lúpus, os autores consideram que nada na paciente sugere tal diagnóstico. Por outro lado, os estudos solicitados gerarão um custo muito alto. Além disso, o paciente continua correndo o risco de perder o emprego e continuará em seu 'papel de doente' à medida que se submeter a mais e mais estudos.
• A terceira abordagem é aquela que os autores consideram apropriada. A consulta será mais curta, principalmente pela economia de tempo por não solicitar estudos desnecessários. A anamnese e o exame adequados possibilitaram o diagnóstico correto. A abordagem multidisciplinar tem permitido avaliar as necessidades de saúde física e mental do paciente, há um plano de manejo claro para o futuro e o paciente está bem informado.
Então os autores se perguntaram:
Qual é a importância de uma associação entre a dor crônica, a fadiga, a hipermotilidade e a disfunção autônoma? (o paciente tem antecedentes de intestino irritável)
| Sintomas associados |
Além de dor e da fadiga, existe uma variedade de outros sintomas que se encontram com frequência na fibromialgia e EM/SFC, que exercem um impacto considerável na qualidade de vida e na função. Esses sintomas são gastrointestinais, neurológicos e cardiovasculares, e em certos casos, endócrinos ou reumatológicos, que são considerados funcionais em sua origem.
Acredita-se cada vez mais que alguns estejam relacionados ao processamento da dor (como a sensibilização central ou anormalidades do Sistema Somatossensorial Autônomo).
| Patologias associadas |
> Hipermobilidade
A hipermobilidade articular é uma variante comum do tecido conjuntivo, afetando até 20% da população geral e, em indivíduos sintomáticos, está associada a uma ampla variedade de manifestações extra articulares.
A hipermobilidade está associada a dor, fadiga e distúrbios gastrointestinais que muitas vezes não são percebidos na prática clínica, mas podem fornecer uma conexão etiológica importante para fibromialgia, EM/SFC e vários sintomas sistêmicos, como os descritos acima. Um estudo recente indica que a hipermobilidade sintomática pode estar presente em quase 80% dos pacientes com fibromialgia e EM/SFC, mas, anteriormente, só havia sido diagnosticada em 1 em 4 casos.
As diferenças na matriz do tecido conjuntivo (por exemplo, colágeno) em todo o corpo podem explicar os sintomas díspares, incluindo irritação da bexiga e do intestino, dor de cabeça e sangramento uterino disfuncional. A ruptura do tecido conjuntivo também fornece um mecanismo de ligação putativo para os sintomas do cérebro-corpo, pelo qual as diferenças no tecido conjuntivo podem levar à vasoconstrição defeituosa e, subsequentemente, ao comprometimento da função autonômica cardiovascular.
A hipermobilidade articular está fortemente associada à disautonomia.
Alguns autores sugerem que pelo menos 50% dos pacientes com hipermobilidade preenchem os critérios diagnósticos para síndrome de taquicardia ortostática e até 80% de todas as formas de intolerância ortostática.
Há uma sobreposição fenomenológica com pânico e ansiedade, e aqueles com hipermobilidade são super-representados nas populações de pânico e ansiedade por um fator de risco.
> Neuropatia de fibras pequenas
A neuropatia de pequenas fibras (NFP) ocorre devido a uma lesão estrutural que afeta os axônios sensoriais e/ou autonômicos de pequeno calibre. A apresentação clínica é dominada por dor neuropática periférica, mas também por hipotensão postural e outros sintomas de disfunção autonômica.
Há uma clara sobreposição clínica com fibromialgia, em associação com síndrome de ansiedade, hipermobilidade e disfunção autonômica.
Em alguns pacientes, em particular, os sintomas do sistema nervoso autônomo podem predominar. A imagem mais típica é a de uma neuropatia "dependente do comprimento", com sintomas começando nos pés e progredimento proximalmente,
Como na fibromialgia, a dor pode ser crônica, mas pode haver um componente dependente de estímulo marcado (por exemplo, um paciente pode não ser capaz de tolerar o uso de meias ou luvas, ou reclamar de dor associada ao peso de um edredom).
Em condições relacionadas, o aumento da temperatura pode causar 'ataques', mas esse tipo de apresentação é mais comum em certos casos raros, como canalopatias, eritromelalgia e síndrome de dor extrema paroxística.
O NFP pode estar associado a diabetes, HIV, uso de álcool, síndrome de Sjogren e lúpus, entre outros. A polineuropatia amilóide pode se apresentar como NFP. No entanto, pelo menos 50% dos casos são idiopáticos, mas, desse grupo, quase um terço apresenta variantes do gene SCN9A, que codifica o canal de sódio Nav1.7, um canal iônico dependente de voltagem que é expresso seletivamente nas células e neurônios autônomos.
As variantes do Nav1.7 causam aumento da excitabilidade dos neurônios sensoriais e eventual degeneração de fibras pequenas. O NFP também pode estar associado a variantes do gene SCN10A (que codifica o canal Nav1.8), que aumentam a excitabilidade das células ganglionares da raiz dorsal. Existem 2 razões principais pelas quais a incidência real é desconhecida.
Em primeiro lugar, não existem critérios de diagnóstico internacionalmente reconhecidos para PFN e, mais importante, o diagnóstico não é fácil de fazer.
O exame neurológico clínico completo pelo clínico geral é normal, incluindo a função sensorial das fibras grandes (tato, vibração, propriocepção). Pode haver uma perda sensorial distal devido ao calor e à dor (picada de agulha). Na realidade, testes precisos de sensibilidade térmica raramente são realizados e, em mãos inexperientes, são improváveis de serem confiáveis. Os testes eletrofisiológicos convencionais também são normais.
O padrão ouro para o diagnóstico é a quantificação da densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em uma amostra de biópsia de pele e a coloração histoquímica para um antígeno denominado PGP 9.5 (uma ubiquitina hidrolase) que é encontrada em todas as fibras nervosas. É uma técnica altamente especializada, realizada apenas em centros especializados.
Em resumo, é possível que um número significativo de pacientes com dor e fadiga possa ter PFN.
A presença de uma neuropatia "dependente do comprimento" deve alertar o clínico para essa possibilidade, mas a variação na apresentação clínica da condição e a dificuldade em estabelecer um diagnóstico firme significam que muitos pacientes são omitidos.
> Ativação de mastócitos
Existe um interesse crescente no papel dos mastócitos nas doenças crônicas.
Existem vários grupos no Reino Unido, EUA e outros países que defendem ativamente a importância dos distúrbios de ativação de mastócitos (TAM), em pacientes com fadiga crônica e disfunção autonômica, principalmente no contexto de hipermobilidade. Se isso for possível, os autores dizem: Que significado clínico isso teria?
Mastócitos maduros e diferenciados são encontrados apenas nos tecidos, onde se congregam em torno dos nervos e dos vasos sanguíneos e linfáticos.
Descreveu-se os 2 tipos principais de mastócitos:
- Um é encontrado no tecido conjuntivo da pele e na cavidade peritoneal; eles contêm triptase em seus grânulos e expressam IL-5 e IL-6.
- O outro é encontrado na mucosa respiratória e intestinal, contêm triptase e quinase e expressam IL-4.
Os mastócitos ativados produzem mediadores pré formados e recém sintetizados. Poucos minutos após a ativação, os marcadores pré-formados (histamina e proteases) produzem uma síntese de novo de mediadores lipídicos derivados da membrana (prostaglandinas e leucotrienos) e uma variedade de citocinas e quimiocinas pró e antiinflamatórias.
No contexto da doença, os mastócitos são frequentemente reconhecidos por seu papel na resposta alérgica imediata mediada por IgE, anafilaxia, urticária, angioedema, alergia a alimentos e pesticidas e asma.
No entanto, a ativação patológica também foi implicada em distúrbios não alérgicos, como síndromes de dor de cabeça, intestino irritável, síndromes autoimunes e distúrbios neuropsiquiátricos, bem como distúrbios raros de mastócitos "primários", como mastocitose sistêmica e síndrome de ativação dos mastócitos. Existem critérios de diagnóstico acordados para mastocitose sistêmica, mas não para outros tipos de TAM.
Os sintomas das TAMs são urticária, coceira, rubor, intestino grosso, cólicas abdominais, osteoporose, dor de cabeça, hipotensão postural e sintomas neuropsiquiátricos. Os autores atribuem grande importância para esta revisão à hipermobilidade e à síndrome de Ehlers-Danlos com hipermobilidade.
A análise imunohistoquímica identificou um conteúdo aumentado de mastócitos em pele saudável de pacientes com sinais sugestivos de doenças do tecido conjuntivo "verdadeiras". Os investigadores descreveram sintomas consistentes com TAM não mediado por IgE em pacientes com hipermobilidade articular. Os sintomas mais comuns são sintomas naso-oculares e uma história de anafilaxia ou asma.
Em 2015, uma possível nova síndrome foi sugerida envolvendo síndrome de ativação de mastócitos, distúrbio de taquicardia postural ortostática e hipermobilidade.
Em um estudo de coorte inicial, a triagem de pacientes com taquicardia postural ortostática e síndrome de Ehlers-Danlos revelou que dois terços sofriam de sintomas consistentes com a síndrome de ativação de mastócitos. Portanto, os autores se perguntam: Como os distúrbios de ativação das mastócitos são diagnosticados e administrados?
Os testes são baseados na medição de mediadores de mastócitos. Idealmente, é sugerido que triptase sérica e cromogranina A, histamina plasmática, prostaglandina D2 e heparina, bem como histamina, N-metil-histamina e 11-β-PGF2α sejam medidos. O leucotrieno E4 deve ser avaliado. Esses testes não estão amplamente disponíveis, mas alguns podem ser feitos em centros especializados.
Se houver suspeita de síndrome de ativação de mastócitos no contexto de hipermobilidade, taquicardia postural ortostática e/ou outros sintomas sugestivos, uma abordagem pragmática é iniciar um ensaio terapêutico com uma combinação de bloqueadores H1 e H2 com cromoglicato ou um antagonista do receptor de leucotrieno.
Como no NFP, os médicos são limitados pela falta de testes prontamente disponíveis, pela falta de critérios diagnósticos ou protocolos de tratamento claros. No entanto, parece provável que os TAMs sejam cada vez mais reconhecidos e que a síndrome de ativação dos mastócitos se torne um diagnóstico “comum”.
> Reatividade inflamatória
Há evidências de que na fibromialgia e EM/CFS há uma elevação dos marcadores inflamatórios e a análise proteômica indica que a regulação positiva da inflamação pode desempenhar um papel importante na etiologia da fibromialgia.
Os resultados preliminares de um estudo recente dos autores sobre os mecanismos autonômicos e inflamatórios da dor e da fadiga sugerem uma correlação entre os marcadores inflamatórios basais e os sintomas de dor e fadiga. No entanto, eles dizem que em EM/SFC, os marcadores de inflamação convencionais (por exemplo, CRP e sedimentação de eritrócitos) são normais.
Os antiinflamatórios não esteroidais raramente são benéficos em longo prazo, e os efeitos colaterais gastrointestinais associados e o aumento dos riscos cardiovasculares reduzem seu uso.
Os corticosteróides também não são indicados e podem ser prejudiciais, por causarem alteração do humor, osteoporose, intolerância à glicose e hipertensão, além de "dependência de esteróides" como consequência da supressão adrenal.
> Processamento interoceptivo
Um trabalho recente sugere que a fadiga pode estar relacionada com a alteração dos mecanismos interoceptivos.As diferenças no processamento interoceptivo (relacionadas à sensação do que está acontecendo no corpo) podem ser fundamentais na constituição dos mecanismos cérebro-corpo subjacentes a essas condições, incluindo a hipermobilidade.
- A dor também está relacionada com diferentes na interocepção.
A discordância entre esses sinais sensoriais, que representam estados corporais, pode ser importante na geração dos sintomas e na sua manutenção. Esses modelos foram estendidos à fadiga. Assim, o desajuste interoceptivo pode ser um fator na geração e manutenção dos sintomas nessas condições, podendo fornecer possibilidades para objetivos terapêuticos.
| E tem relação com COVID-19 de longa duração? |
No Reino Unido e em uma grande parte do mundo, os países ainda continuam lutando contra as consequências da “segunda onda” de infecção por SARS-CoV-2.
No Reino Unido, a gravidade disso talvez seja maior do que o previsto, principalmente devido à falta de vontade geral de apoiar efetivamente as medidas de saúde pública em tempo hábil, devido aos imperativos sociopolíticos e comerciais que prevalecem sobre os cientistas de alta qualidade. No entanto, embora a capacidade dos médicos de gerenciar os casos agudos associados à infecção tenha melhorado muito nos últimos 9 meses, a mortalidade continua alta em grupos vulneráveis.
Atualmente, o problema está cada vez mais focado nas consequências de longo prazo da infecção.
A doença crônica afeta principalmente o trato respiratório. Carfi e colaboradores identificaram pela primeira vez um problema semelhante com a infecção por SARSCoV-2 em um grande grupo de pacientes italianos que apresentavam persistência de pelo menos um sintoma, particularmente fadiga e dispneia, em quase 90% dos pacientes que se recuperaram da infecção.
Isso agora é amplamente reconhecido e uma revisão recente do National Institute for Health Research mostrou que os sintomas comuns são: dispneia, tosse e palpitações, mas também fadiga crônica (que pode ser grave), mialgia e dores nas articulações, ansiedade, estado de humor alterado, comprometimento cognitivo ("névoa do cérebro") e dor torácica atípica.
Após a revisão, os autores concluíram que existe a possibilidade de que os sintomas descritos sejam devidos a uma série de síndromes diferentes (por exemplo, síndrome de cuidado pós-UTI, síndrome de fadiga pós-viral e síndrome COVID-19 de longo prazo). Algumas pessoas podem sofrer de mais de uma síndrome ao mesmo tempo.
É possível encontrar uma proporção de pacientes que apresentam problemas de saúde pós COVID-19 e que apresentam evidências de danos "físicos" residuais, afetando os pulmões ou o sistema cardiovascular. Este não parece ser o caso na maioria dos pacientes, mas também não há evidência objetiva de um processo "inflamatório" contínuo ou do desenvolvimento de autoimunidade ou doença "reativa" convencional.
Sintomas não cardiopulmonares acompanham a dor e a fadiga, levantando a possibilidade de que, em longo prazo, e na ausência de evidências de lesão residual do tecido, a COVID-19 deve ser considerada parte de um espectro para SFC e tratada como tal.
A infecção aguda por SARS-CoV-2 é um "estressor" exógeno que precipitou a condição. As respostas fisiológicas e psicológicas individuais a esses estressores são altamente variáveis.
Levando em consideração os estressores psicossociais concomitantes relacionados a incertezas econômicas, problemas de trabalho e perturbação de processos e estruturas sociais e familiares normais, tanto individualmente quanto em um contexto social, pode ser muito difícil desenvolver estratégias de enfrentamento adequadas, que permitam a recuperação total da doença.
Também é verdade que na infecção aguda por SARS-CoV-2, um diagnóstico "virológico" específico é necessário para fins múltiplos. A condição agora é relativamente comum e sua prevalência continua a aumentar.
Não existe um diagnóstico virológico específico. Geralmente é realizado na maioria dos pacientes com síndromes pós-virais. A pesquisa está em andamento para abordar (entre outras coisas) se há evidência objetiva de dano crônico ao sistema nervoso (central, periférico ou autônomo) e se há fatores genéticos específicos que podem predispor um indivíduo a doenças crônicas posteriormente a uma infecção aguda.
A avaliação ambulatorial de um paciente com dor crônica e fadiga pode ser desafiadora. Este é particularmente o caso quando o paciente é polissintomático e teve muitas interações com profissionais de saúde.
| Como evitar que o paciente polissintomático seja atendido por diversos profissionais? |
Uma maneira é usar a abordagem "instantâneo" e questionar o paciente para identificar no máximo 3 problemas clínicos "vivos" (por exemplo, ocorridos nas 2 semanas anteriores), destacando qual é o mais significativo.
Se fadiga ou dor for o problema principal, pode ser muito útil identificar sintomas adicionais importantes: esta seria a abordagem "mais um", que deve representar um subconjunto específico de possibilidades diagnósticas, muitas vezes limitadas em número, levando a informações mais diretas , e pode motivar uma estratégia de investigação inicial, se apropriado.
Os autores afirmam que "todos os médicos são treinados para identificar sintomas de alarme, como perda de peso inexplicada, que, principalmente em pacientes mais velhos, pode apontar para um diagnóstico de malignidade, má absorção, doença endócrina ou depressão." No entanto, eles acrescentam, "há uma série de condições que são esquecidas, embora sejam facilmente identificáveis".
O tempo médio que leva para diagnosticar a doença de Behçet, por exemplo, pode ser de até 7 anos e muitas vezes há um atraso no diagnóstico da síndrome de Sjogren. Poucos médicos perguntam sobre secura ou inflamação intestinal. O que raramente é útil ou informativo em um ambiente clínico sobrecarregado de pacientes é o questionamento extensivo de detalhes e cronologias das condições de saúde que ocorreram há vários anos.
Muitas vezes, isso pode resultar em um "teste de memória" para o paciente, tentando responder ao médico buscando corroborar datas e detalhes nas anotações ou histórico do paciente. "Isso é uma perda de tempo e pode ser frustrante para o paciente e o médico." No entanto, pode ser útil antes, ou mais frequentemente, após a entrevista, consultar os relatórios, imagens ou resultados de patologias anteriores, para ajudar a fundamentar ou refutar um diagnóstico presuntivo.
Em pacientes com uma longa história e múltiplas interações médicas, é importante evitar a "transferência médica" e dar crédito indevido a diagnósticos feitos por outros médicos, anos atrás. Em primeiro lugar, a lembrança do paciente dos resultados de uma consulta anterior pode estar longe de ser precisa e, em segundo lugar, o profissional da época pode estar errado.
| O futuro |
Na revisão, os autores destacaram o que consideram ser uma verdadeira associação entre dor crônica e fadiga, hipermobilidade, ansiedade e disautonomia, e sugerem que essas associações podem estar fisiopatologicamente relacionadas.
Sentimos que o reconhecimento explícito desse fenótipo é potencialmente de grande importância e, em particular, de utilidade clínica no planejamento de cuidados no nível do paciente individual.
Por outro lado, “apoiaríamos fortemente o desenvolvimento de serviços clínicos multidisciplinares eficazes, por exemplo, para pacientes com COVID-19 de longa duração, para atender às verdadeiras necessidades clínicas desses pacientes, abordando a saúde física e mental e, evitando estudos desnecessários e maximizando a oportunidade de fazer o diagnóstico clínico de outras condições associadas."