Los pacientes con fibromialgia (FM) demuestran una desregulación de la función de los neurotransmisores del dolor y experimentan una asociación mediada por neurohormonas con irregularidades del sueño.

Actualmente no existen pruebas instrumentales o marcadores de diagnóstico específicos para la FM, y muchos de los indicadores existentes solo son significativos para fines de investigación.

Se han utilizado antidepresivos, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), opioides, sedantes, relajantes musculares y antiepilépticos para tratar la FM con resultados variables.

Se ha demostrado que los programas de tratamiento interdisciplinario conducen a mayores mejoras en el dolor subjetivo y la función que las monoterapias. El ejercicio físico y la terapia cognitivo-conductual multimodal son las formas de terapia no farmacológica más aceptadas y beneficiosas.

La FM generalmente se diagnostica en estudios de investigación clínica y observacional sobre la base de los criterios del American College of Rheumatology (ACR): el dolor debe haber estado presente durante al menos tres meses en los cuatro cuadrantes del cuerpo y debe haber> 11/18 puntos sensibles positivos (TP) revelados al aplicar presión (4 kg / cm2) en sitios corporales predefinidos.

Sin embargo, estos criterios no tienen en cuenta la amplia gama de síntomas comúnmente asociados con la FM y reflejados por el término “síndrome”, que incluyen trastornos del sueño, depresión, ansiedad, fatiga, disfunción cognitiva, rigidez matutina, síndrome del intestino irritable, dolor de cabeza y migraña.

Algunos criterios de diagnóstico propuestos recientemente que evalúan el dolor generalizado, así como la gravedad de la fatiga, los trastornos del sueño y la disfunción cognitiva, y la extensión de los síntomas somáticos, pueden mejorar el diagnóstico y el tratamiento.

Wolfe y col. han propuesto criterios clínicos sencillos que no requieren el uso de TP y amplían la definición de FM para incluir síntomas distintos del dolor y proporcionar un medio para evaluar su gravedad. Además, el diagnóstico se realiza combinando la historia del paciente con un examen físico y pruebas de laboratorio, y excluyendo o teniendo en cuenta otras causas de los síntomas atribuidos a la FM.

Como la FM se superpone a una serie de otras afecciones médicas, que van desde la artritis reumatoide y el lupus hasta la infección por hepatitis C, los médicos tratantes deben ser cuidadosamente analíticos en la evaluación general de todos los pacientes con sospecha de FM.

El objetivo del tratamiento de la FM es disminuir el dolor y aumentar la función mediante una estrategia terapéutica multimodal que, en la mayoría de los casos, incluye intervenciones farmacológicas y no farmacológicas y tiene como objetivo principal el tratamiento de los síntomas.

Como los pacientes con FM suelen presentar síntomas complejos y comorbilidades, no pueden ser manejados de manera realista por médicos de atención primaria por sí solos, sino que requieren la asistencia de equipos multidisciplinarios con experiencia en una variedad de estrategias físicas, cognitivas, conductuales y educativas.

La mayoría de los directores de programas de tratamiento multidisciplinar son reumatólogos o especialistas en rehabilitación, pero no hay razón para excluir a otros profesionales de la salud. Algunos de los programas que se basan principalmente en promover cambios cognitivo-conductuales solo involucran a reumatólogos y psicólogos o psiquiatras, que a menudo se consideran esenciales porque la mayoría de los pacientes con FM tienen dificultades para lidiar con el estrés y los problemas interpersonales, y tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión o ansiedad.

Dado que el ejercicio es una parte fundamental del tratamiento de la FM y un elemento clave para el éxito de la terapia cognitivo-conductual, la mayoría de los programas se beneficiarían de la incorporación de un fisiólogo del ejercicio o un fisioterapeuta con experiencia en la prescripción de ejercicios de estiramiento, acondicionamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza. Otros posibles consultores de los miembros del equipo son trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, especialistas en sueño o dolores de cabeza o masajistas.

Una vez que se hace un diagnóstico de FM, los pacientes generalmente comienzan con el tratamiento farmacológico. Boomershine y Crofford sugieren que los tres fármacos actualmente aprobados por la Administración Estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA) deberían utilizarse ahora como "fármacos ancla" y, aunque siguen siendo importantes, podrían complementarse posteriormente con enfoques más antiguos. Desafortunadamente, aún no se han publicado estudios comparativos directos y todavía no hay consenso sobre por dónde empezar.

Los pacientes con FM experimentan una entrada sensorial ascendente amplificada; mediada por cantidades excesivas de neurotransmisores como el glutamato y la sustancia P, que pueden reducirse con medicamentos como la pregabalina.

Paralelamente, las deficiencias en el sistema de control inhibitorio nocivo difuso (DNIC), las vías descendentes de regulación del dolor que desempeñan un papel inhibidor en la percepción del dolor y están mediadas en parte por los neurotransmisores serotonina y norepinefrina, pueden tratarse con inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSSN). Esto puede ser una simplificación excesiva, pero muestra que existen al menos dos estrategias complementarias de control de síntomas.

La pregabalina es un ligando a2-d que tiene actividad analgésica, similar a ansiolítica y anticonvulsiva en modelos animales, y los estudios bioquímicos han encontrado que el sitio de unión principal para la pregabalina y la gabapentina relacionada es a2-d (tipo 1).

La alfa2-delta es una proteína auxiliar asociada con los canales de calcio dependientes de voltaje, y la potente unión de pregabalina en el sitio a2-d reduce la entrada de calcio en las terminales nerviosas, lo que reduce la liberación de varios neuroquímicos, incluidos glutamato, noradrenalina y sustancia P, que puede explicar la actividad analgésica, anticonvulsivante y ansiolítica de la pregabalina en modelos animales. También se ha sugerido que reducir la liberación de neurotransmisores de las neuronas en la médula espinal y el cerebro puede ser clínicamente beneficioso para los pacientes con FM.

La pregabalina está aprobada para el tratamiento de la FM y el dolor neuropático y, en algunos países, también para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada y como medicación adyuvante para las convulsiones. La dosis indicada para el tratamiento de la FM es de 300 a 450 mg / día divididos en dos administraciones, aunque muchos médicos comienzan con dosis nocturnas más pequeñas, ya que parece tener un efecto beneficioso específico sobre el sueño.

La ansiedad también es muy común en los pacientes con FM y, dado que los pacientes con trastornos del sueño y ansiedad concomitantes casi siempre experimentan insomnio inicial, la pregabalina es una opción racional. Posteriormente, la dosis puede aumentarse a la dosis recomendada, pero el aumento puede estar limitado por efectos secundarios como aumento de peso, edema y mareos que pueden resolverse con el tiempo.

Aunque no está aprobado por la FDA, el uso de gabapentina también se ha estudiado en pacientes con FM, y se ha encontrado que las dosis diarias que van desde 1200 mg a 2400 mg tienen algún efecto. Aunque el ensayo de gabapentina involucró a muchos menos pacientes que los ensayos de pregabalina, los tamaños del efecto parecían ser similares, por lo que la gabapentina puede considerarse una opción, especialmente cuando la pregabalina no está disponible.

Los otros dos medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la FM son duloxetina y milnaciprán.

La duloxetina también está aprobada por la FDA para la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada, la neuropatía diabética dolorosa y, más recientemente, el dolor musculoesquelético crónico.

El milnaciprán también está aprobado para el tratamiento de la depresión mayor en Europa y Japón. Ambos son IRSS, y se ha planteado la hipótesis de que el dolor, la ansiedad, el estrés crónico y la depresión tienen antecedentes patogénicos superpuestos (neurotransmisores y respuestas inmunitarias), y la depresión puede considerarse una enfermedad sistémica relacionada con la neurotransmisión desequilibrada también a otros neurotróficos, neuroesteroides, nervios centrales, modificaciones hormonales del sistema nervioso central (SNC) y cambios somáticos autonómicos, inmunológicos y metabólicos generalizados.

Según esta hipótesis, los antidepresivos restauran los niveles de neurotransmisores y modulan la expresión del receptor en el hipotálamo, lo que normaliza la hiperactividad del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA). Las alteraciones del sistema autónomo, como la hiperactividad simpática, se encuentran tanto en la depresión como en la FM.

Por último, las citocinas proinflamatorias del interior del SNC desempeñan un papel en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo y del dolor, y su modulación mediante la administración crónica de antidepresivos contribuye a mejorar ambos.

Los ensayos de duloxetina han demostrado que el 70% de su efecto sobre el dolor se debe a su acción analgésica más que a su acción antidepresiva, aunque sigue siendo una buena opción para pacientes con FM, depresión y ansiedad. La dosis para la FM es de 60 mg una vez al día, pero generalmente se inicia con una dosis diaria de 30 mg. La duloxetina parece tener un efecto neutro sobre el sueño.

Las dosis recomendadas de milnaciprán oscilan entre 50 mg dos veces al día y 100 mg dos veces al día. Se ha encontrado que mejora significativamente la fatiga y la disfunción cognitiva, posiblemente debido a su mayor efecto adrenérgico.

Se ha encontrado que el tramadol es beneficioso en pacientes con FM. Es un analgésico atípico que tiene una acción diferente sobre el SNC (la recaptación de serotonina y norepinefrina) de la de otros narcóticos. Sus efectos secundarios más comunes son somnolencia, mareos, estreñimiento y náuseas, y no debe administrarse en combinación con antidepresivos tricíclicos (ATC).

Solo o en combinación con acetaminofén, se prescribe comúnmente en una dosis de 200-300 mg / día para aliviar el dolor relacionado con la FM. Afortunadamente, su potencial de abuso de drogas es insignificante, pero existe un riesgo teórico de convulsiones y síndrome serotoninérgico cuando se combina con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS), IRSS, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y triptanos, aunque solo unos pocos, se han descrito algunos casos.

No hay evidencia científica de que los AINE por sí solos sean efectivos en pacientes con FM, aunque pueden ser útiles para la analgesia cuando se combinan con ATC. Sin embargo, los resultados obtenidos cuando los AINE se combinan con benzodiazepinas no han sido consistentes. Los mecanismos del SNC de la FM (sensibilización y desinhibición central y un eje HPA disfuncional) pueden explicar la eficacia relativamente reducida de los AINE y los opioides, en particular porque estos últimos son más eficaces para el dolor periférico.

Sin embargo, los AINE pueden ser útiles para reducir los brotes de dolor inducidos por una actividad física excesiva, tendinitis o bursitis, aunque solo deben usarse según sea necesario para evitar efectos secundarios. Los inhibidores de COX2 tienen muchos menos efectos secundarios, pero son menos efectivos contra el dolor. Un estudio reciente ha descubierto que la buprenorfina transdérmica, un opioide potente, tiene efectos beneficiosos sobre el dolor generalizado severo (EVA> 6/10), pero es menos eficaz sobre los otros síntomas típicos de la FM.

Un subconjunto de pacientes con FM no responde a los opioides, pero otros pacientes que pueden tener afecciones superpuestas como diabetes, dolor miofascial crónico, trastorno de la articulación temporomandibular, artritis, enfermedad degenerativa del disco, etc., pueden recibir un beneficio significativo. Las dosis de opioides de liberación inmediata deben aumentarse lentamente hasta que se reduzca el dolor, y luego los pacientes deben cambiarse a opioides de liberación controlada.

Los opioides pueden ser útiles para tratar el dolor relacionado con la FM, pero también pueden inducir tolerancia y convertirse en hábito, y también están asociados con efectos adversos como estreñimiento, sedación y náuseas. Los médicos deben obtener un perfil médico y psicológico detallado del paciente antes de prescribir opioides.

En general, aproximadamente la mitad de todos los pacientes tratados con medicación parecen experimentar una reducción del 30% de los síntomas, lo que sugiere que muchos pacientes con FM requerirán terapias adicionales.

El número de ensayos controlados aleatorios de ejercicios o intervenciones conductuales en la literatura sobre FM ha aumentado de forma espectacular en la última década. La caminata progresiva, los movimientos simples de entrenamiento de la fuerza, las actividades de estiramiento, el ejercicio aeróbico mejoran el estado funcional y la autoeficacia en mujeres con FM que reciben tratamiento activo con medicamentos.

Por lo tanto, pueden ser necesarias otras formas de tratamiento, incluido el ejercicio, las terapias cognitivo-conductuales y las estrategias de autocuidado, para lograr resultados satisfactorios del tratamiento. Sorprendentemente, de la bibliografía no surgen datos controlados aleatorios que expliquen cuántas mejoras se pueden obtener al combinar un tratamiento farmacológico con un programa estructurado de rehabilitación o psicológico.

Se utilizan comúnmente varios medicamentos, a menudo en combinación. Sin embargo, es importante tener conocimiento sobre las posibles interacciones farmacológicas adversas, por ejemplo, el uso concomitante de IRSS y IRSN o dos IRSN puede provocar un síndrome serotoninérgico que puede ser difícil de detectar y tóxico. Si un paciente prefiere mantener el uso de medicamentos al mínimo, tendría sentido elegir uno o dos medicamentos que puedan afectar varios dominios de síntomas de manera efectiva en lugar de solo uno.

Está claro que, como en el caso de otros trastornos, el tratamiento más eficaz de la FM debe combinar los principales elementos de la farmacoterapia, el ejercicio, la fisioterapia y la TCC. Se han utilizado varios tratamientos médicos para tratar los distintos síntomas de la FM (dolor, alteraciones del sueño, ansiedad y depresión) con el objetivo final de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

La terapia psicológica y física a veces puede ser más eficaz que el tratamiento farmacológico. Varios estudios también han evaluado el efecto del ejercicio de intensidad moderada, el nivel más adecuado para los pacientes con FM que generalmente no están en forma y no están en forma.