La pregabalina y la gabapentina, colectivamente denominados gabapentinoides, son principalmente fármacos anticonvulsivos. Durante la última década, se han recetado cada vez más para el dolor. Se recomiendan para el dolor neuropático en adultos, pero se usan comúnmente fuera de la etiqueta para otros trastornos del dolor como el dolor lumbar, la ciática y la migraña.

La pregabalina fue uno de los medicamentos más vendidos a nivel mundial en 2017. En 2018, se emitieron más de 14 millones de recetas de pregabalina y gabapentina en Inglaterra. Este aumento en la prescripción de gabapentinoides puede estar impulsado por el deseo de evitar los analgésicos opioides.

La pregabalina y la gabapentina fueron reclasificadas como drogas de Clase C en el Reino Unido en abril de 2019 luego de un aumento en el número de muertes causadas por el uso indebido y la adicción a los gabapentinoides. De acuerdo con la Ley de Uso Indebido de Drogas del Reino Unido, la posesión, producción o suministro ilegal de estos medicamentos es sujeto a posibles sanciones y multas.

La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. ha expresado su preocupación por el uso creciente de gabapentinoides, principalmente cuando se prescriben simultáneamente con analgésicos opioides o benzodiazepinas. Otros han pedido que ambos medicamentos se clasifiquen como sustancias controladas de la Lista V de la misma clase que los opioides, para regular su prescripción.

Los gabapentinoides se unen a la subunidad α 2-delta de los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que disminuye la liberación de glutamato, noradrenalina (norepinefrina) y sustancia P. Se cree que esto contribuye a sus acciones anticonvulsivantes, analgésicas y ansiolíticas.

> Dolor neuropático

Evidencia de calidad moderada apoya el uso de gabapentinoides para mejorar el dolor en pacientes con neuralgia postherpética o neuropatía periférica diabética en comparación con placebo, como en las revisiones Cochrane. Casi cuatro de cada 10 personas que toman pregabalina (600 mg / día) y tres de cada 10 personas que toman gabapentina (≥1200 mg / día) durante ocho semanas o más logran al menos un 50% de alivio del dolor. El dolor se redujo en un tercio para 50% de los participantes. La evidencia de otros tipos de dolor neuropático es limitada.

> Fibromialgia

Uno de cada 10 pacientes con fibromialgia moderada a grave que toman pregabalina (300-600 mg al día) experimenta una reducción del dolor del 30-50% en un período de 12 a 26 semanas, según la evidencia de alta calidad de una revisión Cochrane.18 La evidencia de la gabapentina en la fibromialgia no está claro debido al pequeño número de ensayos y a la muy baja calidad de las pruebas disponibles.

> Otras condiciones

Las revisiones sistemáticas no han encontrado beneficios en el tratamiento de los gabapentinoides sobre el placebo en el dolor lumbar, la ciática y la estenosis espinal o la migraña episódica en adultos. La evidencia que respalda el uso de pregabalina en el dolor agudo, la neuropatía por VIH, el dolor por cáncer neuropático y otras formas de dolor neuropático, es insuficiente.

> ¿Cómo se comparan con otros tratamientos para el dolor neuropático?

Los antidepresivos tricíclicos (número necesario a tratar 3,6; intervalo de confianza del 95%: 3,0 a 4,4; evidencia de calidad moderada) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (NNT 6,4; IC del 95%: 5,2 a 8,4; evidencia de alta calidad) son otros fármacos de primera línea para el dolor neuropático. Tienen NNT más pequeños que los gabapentinoides y es probable que sean más efectivos. La evidencia sobre otros fármacos anticonvulsivos como la carbamazepina, lacosamida y lamotrigina para el dolor neuropático no es concluyente.

Los eventos adversos son comunes y frecuentemente resultan en la discontinuación del fármaco. Casi dos de cada tres pacientes que toman estos fármacos para el dolor neuropático experimentan un evento adverso.

Con frecuencia se informan mareos (19%), somnolencia (14%) y alteraciones de la marcha (14%) con gabapentina, según la evidencia de calidad moderada de una revisión Cochrane.17 Más participantes que recibieron gabapentina (11%) se retiraron de los estudios debido a efectos adversos eventos en comparación con placebo (8,2%).

Los mareos (24%) y la somnolencia (17%) también son más frecuentes con pregabalina en comparación con placebo (6% y 5%, respectivamente). El noventa y uno por ciento de los participantes que tomaron pregabalina (600 mg / día) para la fibromialgia experimentaron uno o más más eventos adversos en comparación con el 73% en el grupo de placebo como en una revisión Cochrane (tres estudios, 1122 participantes). Más participantes con fibromialgia que tomaban pregabalina (28%) se retiraron de los estudios debido a experimentar eventos adversos en comparación con placebo (11%).

Aunque las tasas de eventos adversos graves para los gabapentinoides son similares a las del placebo en las revisiones sistemáticas, estudios basados ??en la población muestran el potencial de daños graves.

Un estudio australiano encontró un aumento anual del 57,8% (IC del 95%: 30,0% a 91,6%) en las muertes por intoxicación intencional y relacionadas con la pregabalina entre 2012 y 2017, lo que corresponde a un aumento de las prescripciones de pregabalina. Los opioides, las benzodiazepinas y las drogas ilícitas se tomaban comúnmente juntos en aquellos que tomaron una sobredosis de pregabalina. La prescripción conjunta de analgésicos opioides puede aumentar el riesgo de sobredosis relacionada con los opioides y muerte (odds ratio 1,49; IC del 95%: 1,18 a 1,88).

Hay 11.940 informes de abuso y dependencia de gabapentinoides desde 2004 a 2015 en una base de datos internacional de eventos adversos, con más del 75% informado desde 2012. Una encuesta de 1500 encuestados de 16 a 59 años en el Reino Unido encontró la prevalencia de por vida autoinformada de uso indebido de gabapentina y pregabalina fue del 1,1% y del 0,5%, respectivamente.

El uso indebido se definió como cualquier uso terapéutico intencional de un fármaco de manera inapropiada, es decir, aparte de las dosis prescritas. El uso indebido de gabapentinoides fue mayor en personas con trastornos por uso de opioides: 3 -68% con pregabalina y 15-22% con gabapentina. Estos valores pueden estar subestimados debido a la naturaleza retrospectiva de los estudios incluidos.

Los usuarios de opioides tienden a seleccionar gabapentinoides para aumentar un subidón eufórico y reducir los síntomas de abstinencia, al tiempo que producen solo algunos efectos adversos.

Dado el riesgo de eventos adversos y el potencial de uso indebido, se recomienda precaución al prescribir estos medicamentos. Hable con los pacientes sobre los efectos secundarios esperados y el posible alivio del dolor antes de prescribir. Las guías australianas, británicas y canadienses recomiendan los gabapentinoides como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático.

De manera similar, recomiendan amitriptilina y duloxetina (Australia y Gran Bretaña) o inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (norepinefrina) (Canadá). No se recomienda el uso de estos medicamentos para el dolor no neuropático. No hay evidencia disponible para la farmacoterapia combinada.

En la práctica, puede ser necesario probar el fármaco durante seis a ocho semanas para averiguar si los beneficios justifican los daños potenciales. Revise los medicamentos en curso del paciente. Las interacciones farmacológicas son poco frecuentes, como en la información de los fabricantes, pero la prescripción conjunta con opioides puede aumentar el riesgo de daños.

El consejo del fabricante es evaluar el comportamiento e ideas suicidas. Tenga cuidado al prescribir gabapentinoides a pacientes con antecedentes conocidos o potencial de abuso o dependencia del fármaco. Las contraindicaciones incluyen hipersensibilidad conocida a estos fármacos y reducción del aclaramiento renal.

Consulte el formulario local para conocer las dosis e indicaciones adecuadas. Las recomendaciones del fabricante para los gabapentinoides sugieren una titulación ascendente durante tres a siete días en dosis divididas, hasta el alivio del dolor o un máximo de 600 mg / día para pregabalina en dos dosis diarias7 y hasta 3600 mg / día para gabapentina en tres dosis diarias.

Haga un seguimiento de los pacientes para evaluar la respuesta al tratamiento y cualquier evento adverso. Considere detenerse si no mejora el dolor o si el paciente experimenta eventos adversos que interfieren con su trabajo y su calidad de vida. El fármaco debe reducirse gradualmente. La interrupción abrupta puede provocar efectos de abstinencia como agitación, disforia y fatiga. Reducir la dosis de 50 a 100 mg / día cada semana para pregabalina y un máximo de 300 mg / día cada semana para gabapentina es probable que sea seguro.

Se considera que la pregabalina y la gabapentina tienen un precio bajo a moderado en comparación con otros fármacos orales. Se han publicado pocos estudios sobre su rentabilidad. Un estudio patrocinado por la industria informó que la pregabalina era rentable para el dolor neuropático refractario de causas mixtas en comparación con otros analgésicos como los opioides y los antiinflamatorios no esteroides. Otro estudio observacional informó costos de atención médica más bajos cuando se prescribe pregabalina para el dolor neuropático periférico en comparación con la gabapentina.