Objetivo

Investigar la efectividad y seguridad de la cirugía en comparación con el tratamiento no quirúrgico para la ciática.

Diseño Revisión sistemática y metanálisis.

Fuentes de datos Medline, Embase, CINAHL, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, ClinicalTrials.gov y la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud desde el inicio de la base de datos hasta junio de 2022.

Criterios de elegibilidad para la selección de estudios

Ensayos controlados aleatorios que compararan cualquier tratamiento quirúrgico con tratamiento no quirúrgico, inyecciones epidurales de esteroides o placebo o cirugía simulada, en pacientes con ciática de cualquier duración debido a hernia de disco lumbar (diagnosticada mediante imágenes radiológicas).

Extracción y síntesis de datos

Dos revisores independientes extrajeron los datos. El dolor de piernas y la discapacidad fueron los resultados primarios. Los eventos adversos, el dolor de espalda, la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento fueron los resultados secundarios. Las puntuaciones de dolor y discapacidad se convirtieron a una escala de 0 (sin dolor o discapacidad) a 100 (peor dolor o discapacidad). Los datos se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios.

El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta de la Colaboración Cochrane y la certeza de la evidencia con el marco de clasificación de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones (GRADE). Los tiempos de seguimiento fueron a plazo inmediato (≤ seis semanas), a corto plazo (> seis semanas y ≤ tres meses), a medio plazo (> tres y < 12 meses) y a largo plazo (a los 12 meses).

Resultados

Se incluyeron 24 ensayos, la mitad de estos investigaron la efectividad de la discectomía en comparación con el tratamiento no quirúrgico o las inyecciones epidurales de esteroides (1711 participantes).

La evidencia de certeza muy baja a baja mostró que la discectomía, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, redujo el dolor en la pierna: el tamaño del efecto fue moderado a corto plazo (diferencia de medias -12,1 [intervalo de confianza del 95% -23,6 a -0,5]) y a corto plazo (−11,7 (−18,6 a −4,7)) y pequeño a medio plazo (−6,5 (−11,0 a −2,1)).

Se observaron efectos insignificantes a largo plazo (-2,3 (-4,5 a -0,2)). Para discapacidad, se encontraron efectos pequeños, insignificantes o nulos. Se encontró un efecto similar sobre el dolor de piernas al comparar la discectomía con las inyecciones epidurales de esteroides. Para discapacidad, se encontró un efecto moderado a corto plazo, pero no se observó ningún efecto a mediano y largo plazo.

Comentarios

La ciática puede provocar un dolor punzante e implacable en las piernas, y con frecuencia se recomienda la cirugía si otras medidas menos invasivas no logran aliviarlo. Desafortunadamente, una revisión de un nuevo estudio sugiere que tales operaciones probablemente solo brinden resultados temporales, y el dolor generalmente regresa dentro de un año.

La ciática se "caracteriza por un dolor que desciende por la parte posterior de la pierna, con mayor frecuencia debido a la presión sobre una raíz nerviosa espinal causada por la ruptura de un disco espinal en la parte inferior de la espalda", dijo la autora del estudio, Christine Lin, profesora de Sydney Musculoskeletal Health en el Universidad de Sydney en Australia. "La afección también puede manifestarse como dolor de espalda, debilidad muscular y una sensación de hormigueo en la parte inferior de la pierna. "Nos propusimos investigar si la cirugía era efectiva para aliviar el dolor y la discapacidad en las personas con ciática causada por la ruptura de un disco [espinal]", dijo Lin.

Pero después de revisar 24 estudios anteriores, ella y sus colegas concluyeron que, si bien la extracción parcial de un disco roto (discectomía) resultó en un alivio del dolor y la discapacidad a corto plazo, "los beneficios se redujeron con el tiempo, y al año no hubo beneficios del tratamiento en comparación con las personas que no se sometieron a cirugía".

Lin anotó que aunque la cirugía no es la única intervención para los pacientes con ciática, "no tenemos muchas opciones de tratamiento que estén respaldadas por evidencia científica". Solo hay "evidencia limitada" que sugiere que un programa de ejercicios (terapia física) es útil. De manera similar, dijo Lin, hay poca evidencia de que los fármacos (incluidos los esteroides inyectados directamente en la parte baja de la espalda) sean efectivos para proporcionar un alivio sustancial del dolor. Muchos pacientes optan por la cirugía, dijo Lin, a pesar del riesgo de desgarro del disco y complicaciones de la herida.

Para evaluar la efectividad relativa de la cirugía, el equipo de Lin revisó dos docenas de estudios que habían comparado previamente los beneficios potenciales de la cirugía con las opciones no quirúrgicas para los pacientes con ciática cuya condición fue causada por una hernia de disco. La mitad de los estudios examinaron específicamente los resultados quirúrgicos después de un procedimiento de discectomía. Las opciones no quirúrgicas incluyeron inyecciones de esteroides y/o cirugía simulada o tratamientos simulados. Los estudios rastrearon de diversas formas los resultados del alivio del dolor durante períodos de hasta un año después del tratamiento.

Al final, Lin y sus colegas determinaron que la evidencia de que la cirugía de discectomía era más efectiva para reducir el dolor de pierna que las opciones no quirúrgicas era "muy baja" a "baja".

El equipo anotó además que la evidencia que había sugería que la cirugía era mejor que las opciones no quirúrgicas cuando se trata de proporcionar un alivio "moderado" del dolor dentro de los tres meses posteriores a la cirugía. Pero después de tres meses, y hasta un año después, se descubrió que la capacidad de la cirugía para proporcionar un mejor alivio del dolor que las opciones no quirúrgicas era relativamente "pequeña". Y no se observó ningún beneficio significativo en el alivio del dolor un año completo después de la cirugía.

El equipo reconoció que los estudios bajo revisión se realizaron en diferentes condiciones, lo que podría afectar los criterios por los cuales los pacientes se consideraban elegibles para la cirugía. Además, a menudo se encontró que las discusiones de los estudios sobre los resultados no quirúrgicos carecían de calidad. Lin dijo que el resultado de la revisión, publicado el 19 de abril en el BMJ, "no fue del todo sorprendente, ya que investigaciones anteriores tenían hallazgos similares".

Aun así, enfatizó que la mayoría de las personas con ciática mejoran con el tiempo, por lo que para muchos pacientes el alivio a corto plazo que puede brindar la cirugía "todavía podría valer la pena", si los pacientes y los cirujanos deciden seguir ese camino. ¿Podrían algunos pacientes ganar más con la cirugía que otros? Lin dijo que por el momento "no tenemos suficiente información" para saberlo.

Pero su conclusión es que "la cirugía podría considerarse como una opción de tratamiento temprano, lo que puede ser importante para aquellos pacientes para quienes el alivio rápido del dolor podría ser una prioridad y que piensan que los beneficios a corto plazo de la cirugía superan los riesgos y costos potenciales de la cirugía".

Annina Schmid, coautora de un editorial publicado con la revisión, es directora del laboratorio de ciencia y salud neuromusculoesquelética del Departamento Nuffield de Neurociencias Clínicas de la Universidad de Oxford, en Inglaterra.

Ella secundó la observación de que la mayoría de los pacientes con ciática (aproximadamente 7 de cada 10) se "recuperan espontáneamente", independientemente de si optan por fisioterapia, medicamentos o cirugía. "Entonces, lo que muestra este estudio es que, a largo plazo, tanto la cirugía como la atención conservadora brindan un alivio comparable de los síntomas", dijo Schmid.

Implicaciones para la práctica clínica

Las guías internacionales generalmente recomiendan el tratamiento quirúrgico para la ciática secundaria a una hernia de disco lumbar si los pacientes no han respondido al tratamiento no quirúrgico integral. Estas recomendaciones se deben a que muchas personas con ciática aguda experimentarán mejoras en su condición con el tiempo. En general, nuestra revisión respalda estas recomendaciones porque se demostró que el tratamiento no quirúrgico puede conducir a resultados similares a largo plazo o incluso a seguimientos más prolongados.

Sin embargo, los beneficios pueden variar entre los diferentes grupos de personas con ciática. Se han realizado intentos para especificar quién podría beneficiarse más de la discectomía temprana para personas con ciática. Se demostró que las personas con dolor más intenso en la pierna y discapacidad tenían más probabilidades de tener síntomas persistentes y debilitantes a los 12 meses. Por lo tanto, este subgrupo podría beneficiarse de la discectomía temprana porque nuestra revisión ha demostrado que el tratamiento quirúrgico podría conducir a una reducción más rápida del dolor en la pierna. A eso se suma la evidencia de que la discectomía temprana es rentable en comparación con el tratamiento no quirúrgico prolongado en el contexto del sistema de salud holandés.

Estos hallazgos desafían la noción de que el tratamiento no quirúrgico siempre debe ser el tratamiento de primera línea para la ciática. En las personas con ciática que consideran el alivio rápido del dolor como un objetivo importante del tratamiento y que sienten que los beneficios de la discectomía superan los riesgos y los costos, la discectomía podría ser una opción de tratamiento temprano.

Como resultado de la naturaleza invasiva del tratamiento y los costos sustanciales de la cirugía, animamos a los médicos a discutir con sus pacientes que la discectomía puede proporcionar un alivio rápido del dolor en la pierna, pero que el tratamiento no quirúrgico puede lograr resultados similares, aunque a un ritmo más lento y con una posibilidad potencial de requerir una cirugía tardía si no responden al tratamiento no quirúrgico.