Introducción

El síndrome de cauda equina (CES) es un trastorno raro, que representa 1/370 de los pacientes que presentan dolor de espalda. Si bien las definiciones de CES varían, generalmente incluye dolor de espalda acompañado de al menos uno de los siguientes:

• Disfunción intestinal y/o vesical
• Anestesia en silla de montar
• Disfunción sexual
• Déficit neurológico de las extremidades inferiores (p. ej., pérdida motora/sensorial, cambios en los reflejos).

Si bien el dolor de espalda suele estar presente en el CES, hasta el 30% de los pacientes pueden no experimentar dolor y, en cambio, presentar déficits neurológicos en las extremidades inferiores.  El CES puede surgir de una amplia gama de etiologías, incluidas las que se enumeran a continuación:

Causas posibles de Síndrome de la Cauda Equina

• Hernia de disco lumbar
• Tumor
• Trauma
• Anestesia espinal
• Infección
• Enfermedad aórtica
• Manipulación espinal

La cauda equina en sí misma es una colección de raíces nerviosas en los niveles L2-L5, S1-S5 y coccígea, responsable del movimiento de las extremidades inferiores, la sensación de las extremidades inferiores, el control de la vejiga, el control del esfínter anal, la sensación perineal y la sensación coccígea.

El síndrome ocurre cuando las raíces nerviosas en el canal vertebral lumbar se lesionan por una de las etiologías descritas anteriormente. La causa más frecuente es la compresión de las raíces nerviosas a nivel L4-L5 o L5-S1 por hernia discal. Se ha informado que la hernia discal causa hasta el 45 % de los casos de CES.

El reconocimiento rápido del CES y el tratamiento quirúrgico son fundamentales, ya que los déficits neurológicos pueden ser permanentes si se retrasa el tratamiento.

El diagnóstico de CES en el departamento de emergencia sigue siendo un desafío, ya que los síntomas pueden ser variables y con un inicio que va desde repentino hasta que ocurre en el contexto de un dolor de espalda crónico.

Si bien los datos sobre el porcentaje de casos de CES perdidos en el departamento de emergencias son escasos, hay evidencia de que el diagnóstico de CES y el tratamiento posterior a menudo se retrasan. En una revisión de casos de CES causados ​​por hernia de disco lumbar, el 55% de los pacientes recibieron un retraso en el tratamiento definitivo. La mayoría de los retrasos (83 %) se atribuyeron a causas relacionadas con el médico, incluidos diagnósticos erróneos y retrasos en la obtención de imágenes. En un estudio similar, el 79% de los casos de CES fueron diagnosticados > 48 horas después del inicio de los síntomas, con una mediana de 11 días. Dichos retrasos en el diagnóstico y tratamiento pueden significar la diferencia entre el retorno de la función y la discapacidad permanente.

Clasificación

Los esquemas de clasificación para CES se basan en el inicio clínico de los síntomas. Como era de esperar, los resultados quirúrgicos mejoran en los casos diagnosticados en las primeras etapas. En un metanálisis, las mejoras en la función sensorial, motora, urinaria y rectal fueron más pronunciadas si se trataba quirúrgicamente en las primeras 48 horas. Si bien actualmente no existe un sistema de clasificación universal para CES, se han propuesto varios.

• Shi et al. encontraron que las manifestaciones preclínicas y tempranas de CES incluían anomalías reflejas bulbocavernosas e isquiocavernosas, ciática y alteraciones sensoriales en silla de montar.
   
• Las manifestaciones intermedias y tardías incluyeron alteración/pérdida sensorial del sillín, reducción o pérdida de la función sexual, disfunción vesical y/o intestinal y debilidad de las extremidades inferiores.

Todd propuso una escala de clasificación CES basada en tres factores:

1. sensación perineal (silla de montar)
2. tono anal
3. función de la vejiga.

Los puntos se asignan de manera similar a la escala de coma de Glasgow, donde una puntuación total más baja representa una enfermedad más grave.

Lavy et al. describe el CES en tres categorías,

• El tipo 1 que se presenta de forma aguda como la primera manifestación de hernia de disco lumbar.
   
• El tipo 2 que se presenta como el resultado de un dolor de espalda crónico.
   
• El tipo 3 que se presenta con un patrón crónico, con un inicio lento de los síntomas.

También se ha propuesto una clasificación adicional como completa (con retención urinaria) o incompleta (disfunción urinaria sin retención).

Si bien actualmente no existe un consenso clínico para la clasificación de CES, los esquemas descritos anteriormente subrayan la importancia de la historia y el examen físico en la evaluación de este síndrome.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de CES son generalmente atribuibles a condiciones que conducen a la compresión de las raíces nerviosas lumbares o sacras. Como se discutió anteriormente, estos incluyen hernia de disco lumbar, lesión traumática, malignidad de la columna vertebral e infección. Además, los trastornos que causan cambios inflamatorios o degenerativos en la columna, como la espondilitis anquilosante y la estenosis espinal lumbar, respectivamente, pueden aumentar el riesgo de CES.

Presentación clínica

El diagnóstico de CES en el departamento de emergencias (ED) a menudo es difícil, ya que el dolor de espalda es un síntoma de presentación común en el ED, y este trastorno se manifiesta como una constelación inespecífica de signos y síntomas. Si bien las definiciones de CES varían, los siguientes signos y síntomas se presentan con mayor frecuencia​​:

• Disfunción vesical; vaciado incompleto con progresión a retención urinaria e incontinencia por rebosamiento.
   
• Disfunción intestinal; puede incluir estreñimiento e incontinencia.
   
• Déficit sensorial en silla de montar; involucra la región perineal, las nalgas y/o la parte posterior de los muslos.
   
• Disfunción sexual; puede incluir disfunción eréctil, priapismo, dispareunia y micción durante las relaciones sexuales.
   
• Ciática; a menudo bilateral.
   
• Dolor lumbar.
   
• Reflejos de las extremidades inferiores disminuidos.
   
• Debilidad de las extremidades inferiores.

Alguna combinación de los primeros cuatro criterios enumerados anteriormente (es decir, disfunción vesical/intestinal, déficit sensorial en silla de montar y disfunción sexual) sugiere CES . Además, la falta de déficits neurológicos en las extremidades superiores se considera que respalda el diagnóstico CES.

En un estudio de pacientes con CES identificados por resonancia magnética, el déficit sensorial en silla de montar fue la única característica clínica que tuvo una asociación estadísticamente significativa con el diagnóstico. Esto destaca la importancia de abordar la anestesia en silla de montar durante la entrevista con el paciente, ya que los déficits pueden ser sutiles y manifestarse como cambios en la sensación al sentarse, limpiarse u orinar.

 Si bien los indicadores clínicos anteriores pueden estar presentes en CES, se ha propuesto que se prioricen ciertos factores en el historial del paciente y la evaluación inicial. En su revisión de las características clínicas de CES, Todd identificó "banderas rojas" que, si se detectan, podrían conducir a resultados posquirúrgicos favorables y "banderas blancas" que pueden indicar una pérdida permanente de la función:

La evaluación de la lesión de la médula espinal a menudo incluye la evaluación de los reflejos sacros (reflejo bulbocavernoso y reflejo anal). Si bien la ausencia de uno o ambos de estos reflejos respalda el diagnóstico de CES, es importante señalar que la sensibilidad es relativamente baja. En un estudio de Domen et al. la pérdida del reflejo anal estuvo presente en solo el 37,5% de los casos de CES confirmados por resonancia magnética. En un informe similar, los reflejos anales anormales estaban presentes en solo el 38,7% de los casos de CES.

Las características clínicas descritas anteriormente resaltan la importancia de reconocer el CES en sus primeras etapas con un examen neurológico completo, tal vez incluso antes de que se manifiesten los síntomas clásicos de la anestesia en silla de montar y la retención urinaria. Sin embargo, el diagnóstico de CES basado solo en la evaluación clínica a menudo no es adecuado.

En un estudio de 80 individuos con signos y síntomas relacionados con CES, solo 15 (18%) tenían el trastorno confirmado por resonancia magnética. Esto es consistente con el 13-22% informado en otros lugares . Por lo tanto, si se sospecha clínicamente de CES, se debe realizar una evaluación confirmatoria adicional de manera oportuna para evitar posibles retrasos en el tratamiento.

Diagnóstico

Mientras que la historia y el examen físico son cruciales en el diagnóstico de CES, se requieren modalidades adicionales para el diagnóstico definitivo. De particular interés para los proveedores de emergencia es el uso reciente de ultrasonido en el punto de atención como ayuda en el diagnóstico de CES. Específicamente, el volumen residual posmiccional (RVP) medido por ultrasonografía es una herramienta que puede usarse para estratificar el riesgo de pacientes con sospecha de CES. Si bien aún no se ha establecido un consenso sobre los límites exactos de PVR, se han descrito estrategias de bajo volumen (descartar) y alto volumen (regla de entrada).

En un estudio de Venkatesan et al., una RVP < 200 mL tuvo un valor predictivo negativo del 97% en el diagnóstico de CES. Domen et al. encontraron que PVR >500 mL era un predictor confiable de CES. Por lo tanto, la ecografía puede ser una herramienta importante en la estratificación de riesgo de los pacientes para su posterior evaluación por resonancia magnética.

La resonancia magnética de la columna lumbar sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de CES. Según las recomendaciones del American College of Radiology, la resonancia magnética sin contraste suele ser adecuada, aunque el contraste puede ser útil según el entorno clínico. Las situaciones en las que se recomienda el contraste incluyen la sospecha de malignidad o infección. Las secuencias más comunes incluidas en la evaluación de RM de CES son sagital y axial T1, T2 y STIR.

Estudios auxiliares como rayos X, electromiografía (EMG), y en ocasiones se utiliza el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) , aunque su utilidad como herramienta diagnóstica de primera línea es incierta. Por lo general, estos no son tan útiles en el entorno de urgencias para el diagnóstico de CES, pero pueden usarse para evaluar otras afecciones.

Aunque actualmente no es de uso generalizado, la evaluación del pinzamiento del saco tecal mediante TC de columna con contraste intravenoso se ha explorado como una posible modalidad futura de menor costo, con resultados comparables a la RM para descartar CES en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba. Esta puede ser una herramienta útil en pacientes con contraindicaciones para la resonancia magnética (por ejemplo, implantes metálicos, claustrofobia severa).

Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico en el departamento de emergencias a menudo es difícil debido a la variedad de enfermedades y lesiones que se presentan con al menos uno de los síntomas de CES. Además del dolor de espalda lumbar con radiculopatía, los miméticos de CES informados en la literatura incluyen: hipopotasemia, esclerosis múltiple, metástasis intracraneal, hematoma intracraneal y mielitis transversa.

En una evaluación de pacientes que presentaron clínicamente síntomas de CES, pero que tenían imágenes de RM negativas, su presentación fue atribuible a inflamación de la médula espinal, infección, enfermedad neurovascular, neoplasia, enfermedad neurodegenerativa y/o medicamentos (incluidos anticolinérgicos, benzodiazepinas y opiáceos).

Los síntomas consistentes con CES también pueden estar presentes en el síndrome de conus medullaris (SMS). Sin embargo, el SMC a menudo también se presenta con signos de neurona motora superior (UMN), que están ausentes en el CES. Estos signos de UMN incluyen aumento del tono muscular, hiperreflexia y respuesta plantar ascendente (prueba de Babinski positiva).

Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico de CES, el tratamiento definitivo es la descompresión quirúrgica a nivel medular afectado.

El momento de la cirugía depende en gran medida de la extensión y duración de los síntomas clínicos. Por lo general, se prefiere el tratamiento dentro de las primeras 48 horas posteriores al inicio de los síntomas y puede estar asociado con mejores resultados. Sin embargo, para pacientes con déficits completos, se ha sugerido que la cirugía puede retrasarse, ya que se considera improbable que se recupere la función después de la descompresión de la columna.

Antes del tratamiento quirúrgico se debe proporcionar analgesia para la comodidad del paciente. En algunos pacientes, particularmente aquellos en los que se sospecha malignidad con compresión posterior, una dosis IV de dexametasona (normalmente de 8 a 10 mg) puede aliviar los síntomas en el servicio de urgencias.

Dificultades y cómo mejorar

El CES es un síndrome raro con una constelación de síntomas que se superponen con muchos trastornos comunes. Dados los posibles déficits neurológicos a largo plazo que pueden ocurrir, es esencial el reconocimiento y tratamiento oportunos del CES. Un escollo importante con CES en el departamento de emergencia es la falta de inclusión de este trastorno en el diagnóstico diferencial, así como la falta de realizar una evaluación completa una vez que se sospecha.

Un escollo adicional es la falta de evaluación de los casos sospechosos con imágenes apropiadas. La dependencia excesiva de modalidades más rápidas y menos costosas, como las radiografías simples o la TC, puede hacer que los proveedores pasen por alto la compresión del cordón que, de otro modo, sería visible en la RM.

Si bien la CES a menudo se considera en pacientes que presentan dolor lumbar severo, los proveedores de emergencia también deben considerarla en aquellos que llegan al servicio de urgencias con ciática, síntomas urinarios (p. retención, incontinencia), síntomas intestinales (p. ej., estreñimiento, incontinencia), déficit sensorial en silla de montar, debilidad en las extremidades inferiores y disfunción sexual.

Se debe realizar una anamnesis y un examen físico completos del paciente, centrándose en la función intestinal/vejiga, la función sexual, los déficits neurológicos y la sensibilidad perineal, junto con imágenes de confirmación apropiadas (típicamente MRI) si la sospecha sigue siendo alta. La medición del volumen residual posmiccional (VPR) por ultrasonografía también puede ser útil y es un medio rápido para evaluar la retención urinaria.

Después del diagnóstico, se debe realizar una consulta quirúrgica inmediata para una Después del diagnóstico, se debe realizar una consulta quirúrgica inmediata para una evaluación adicional y un tratamiento definitivo centrándose en la función del intestino/vejiga, la función sexual, los déficits neurológicos y la sensación perineal, junto con imágenes de confirmación apropiadas (típicamente MRI) si la sospecha sigue siendo alta.

Conclusión del caso

Se realizó una resonancia magnética de la columna que reveló una gran hernia de disco en la línea media a nivel de L4-L5. Se administró ketorolaco IV para analgesia y se consultó a neurocirugía para evaluación adicional. El paciente fue diagnosticado con CES y fue llevado al quirófano para descompresión espinal.