Resumen

El síndrome piriforme es un subgrupo del síndrome glúteo profundo, un importante diagnóstico diferencial de la ciática. El piriforme es un músculo rotador externo corto de la articulación de la cadera que pasa cerca del nervio ciático a su paso por el gran agujero ciático.

La compresión provoca entumecimiento, dolor u hormigueo en las nalgas, la cara posterolateral de la pierna y el pie. Las causas del atrapamiento del nervio ciático en el síndrome glúteo profundo se muestran mejor mediante exploración endoscópica. Sin embargo, la frecuencia de variantes anatómicas en sujetos normales debe advertir que tales anomalías no son necesariamente la causa de los síntomas.

Introducción

La mayoría de las personas han experimentado un entumecimiento transitorio de la pierna después de sentarse de manera incómoda o durante demasiado tiempo en el asiento del inodoro o en una silla dura. Esta es quizás una variante benigna del síndrome glúteo profundo. Es causada por la compresión o irritación del nervio ciático ubicado dentro o adyacente a la escotadura ciática mayor.

El síndrome piriforme es un subgrupo del síndrome glúteo profundo, descrita por primera vez por Yeoman en 1928 como ciática causada por artritis de la articulación sacroilíaca, el músculo piriforme y las ramas adyacentes del nervio ciático. Otras causas de atrapamiento dentro del espacio subglúteo son las bandas fibrosas y vasculares (arteria glútea inferior), el síndrome del obturador interno/gemelo y la patología isquiofemoral.

Antes de la exploración endoscópica, la validez de esta etiqueta diagnóstica era incierta ya que entonces no había criterios definidos ni pruebas específicas, aunque se habían propuesto muchas. En un artículo de 18 estudios y 6.062 cadáveres, la prevalencia de anomalías del nervio piriforme y ciático en cadáveres fue del 16,9%; casi idéntico al 16,2% en los 'casos quirúrgicos'.

Anatomía

El músculo piriforme es un músculo rotador externo corto de la articulación de la cadera que se estira con la rotación interna de la pierna. H. Crooke lo describió en 1615 como:

“El cuarto extensor llamado Iliacus externus piriformes, el músculo de la pera de la cadera hacia afuera... porque llena la cavidad externa e inferior del hueso de la cadera con su posición oblicua, y es como una pera redonda.”

Figura 1. Nervio piriforme y ciático.

Su origen es de la superficie anterior del sacro; se inserta en el trocánter mayor a través de un tendón que se fusiona con los tendones del obturador interno y los músculos gemelos. El nervio ciático sale de la pelvis a través del gran agujero ciático, generalmente debajo del piriforme. (Figura 1) Hay varias variaciones anatómicas de la relación entre el músculo piriforme y el nervio ciático, que pueden provocar irritación o atrapamiento del nervio. El nervio no dividido puede pasar por debajo o a través del piriforme o puede dividirse por encima del piriforme en los nervios tibial y poplíteo lateral con una porción saliendo por el piriforme y la otra por debajo.

Características clínicas

Como diagnóstico diferencial de la ciática causada por lesiones de disco mucho más comunes, el síndrome piriforme se caracteriza por entumecimiento o dolor en las nalgas que se produce después de estar sentado durante mucho tiempo, andar en bicicleta o por ejercicio excesivo o repetido. El dolor de espalda no es una característica. En la mayoría de los casos, un leve entumecimiento, dolor u hormigueo en las nalgas, la cara posterolateral de la pierna y el pie desaparecen después de unos minutos en la postura erguida o caminando.

En un estudio de resonancia magnética de 783 casos, no hubo diferencias significativas en la prevalencia del síndrome piriforme, dolor de glúteos o ciática entre la anatomía normal y variante del nervio ciático. El síndrome del piriforme probablemente esté sobrediagnosticado. Solo si los síntomas son persistentes o incapacitantes, se deben utilizar las investigaciones para excluir la compresión discogénica de la raíz lumbosacra, la disfunción de la articulación sacroilíaca y las masas espinales, paraespinales y pélvicas.

En tales casos, las investigaciones son útiles, pero ninguna es diagnóstica. Las causas del atrapamiento del nervio ciático en la región glútea profunda se muestran mejor mediante exploración endoscópica.

El principal uso de la RM es excluir etiologías espinales lumbosacras. La resonancia magnética puede ser normal o mostrar hipertrofia/atrofia, fibrosis o inserción anómala del piriforme. La neurografía por RM puede mostrar asimetría del músculo piriforme e hiperintensidad del nervio ciático en la escotadura ciática.

El aumento de la latencia del reflejo H en los estudios de conducción nerviosa y la denervación electromiográfica en los músculos inervados por el nervio ciático se registran de manera variable pero no confiable.

El estudio de Han et al tras la exclusión de otra patología espinal o pélvica propuso criterios diagnósticos. (Tabla 1) La frecuencia de variantes anatómicas en sujetos normales, sin embargo, debe advertir que tales anomalías no son necesariamente la causa de los síntomas.

Tratamiento

La mayoría de los casos son benignos y autolimitados si se evitan los factores provocadores. Se ha utilizado una variedad desconcertante de tratamientos, muchos con estudios controlados de manera imperfecta, la mayoría con altas tasas de éxito. Incluyen: medicamentos antiinflamatorios, fisioterapia, estiramiento del piriforme, inyección de anestésicos locales o corticosteroides e inyecciones de toxina botulínica.

La descompresión endoscópica periarticular del nervio ciático es menos invasiva que la cirugía exploratoria y, en casos intratables, es útil para aclarar las diversas causas del síndrome glúteo profundo y proporcionar medios para corregir las lesiones causales. Treinta y nueve de 52 pacientes tuvieron resultados buenos a excelentes en una revisión reciente.

La resección muscular con o sin neurólisis del nervio ciático debería ser el último recurso, pero se consideró "satisfactoria en 10 de 12 pacientes que no respondieron a tratamientos más conservadores".