Introducción

El síndrome de dolor del trocánter mayor (GTPS) es un término general que se utiliza para describir los trastornos del espacio peritrocantérico, incluida la bursitis trocantérica, la patología del tendón abductor y la coxa saltans externa. El GTPS es una causa común de dolor y sensibilidad en la parte lateral de la cadera, con una incidencia anual de hasta 1,8 por 1000 adultos en el entorno de atención primaria. Si bien el GTPS se observa en todos los grupos de edad, afecta con mayor frecuencia a pacientes entre la cuarta y la sexta década de la vida, con un predominio femenino.

Si bien el tratamiento conservador es efectivo para la mayoría de los pacientes con GTPS, muchos muestran síntomas refractarios a la fisioterapia, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las inyecciones de corticosteroides (CSI). Dada la naturaleza heterogénea de GTPS, el diagnóstico preciso de la etiología específica de GTPS y el grado de lesión del tendón glúteo son fundamentales para guiar el tratamiento adecuado. El propósito de esta revisión es resaltar los hallazgos clínicos y radiográficos que pueden diferenciar GTPS de otras causas de dolor lateral de cadera y guiar el manejo. Además, se describen las indicaciones, técnicas y resultados para el tratamiento operatorio y conservador.

Métodos

Dos autores (MAP y JS) buscaron en PubMed/MEDLINE con los términos “síndrome de dolor del trocánter mayor”, “bursitis trocantérea” y “tendinopatía glútea”. La búsqueda no estuvo restringida por fecha hasta el 17 de febrero de 2021.

Etiología y factores de riesgo

Históricamente, a la mayoría de los pacientes que presentaban dolor y sensibilidad en la parte lateral de la cadera se les diagnosticaba bursitis trocantérea, que se refiere a la inflamación de la bursa subglútea ubicada en la profundidad de la banda iliotibial (ITB) y los tendones abductores (Figura 2). Sin embargo, los estudios radiográficos e histopatológicos han demostrado que las bolsas trocantéricas rara vez se ven afectadas de forma aislada; más bien, la distensión bursal se asocia más comúnmente con la tendinopatía abductora.

Figura: Anatomía del trocánter mayor. (a) Tres bursas peritrocantéricas, (b) facetas óseas del trocánter mayor y (c) sitios de inserción de los tendones abductores.

Se cree que el GTPS se desarrolla a partir de la fricción de la banda iliotibial (BIT) sobre el trocánter mayor, lo que lleva a un microtrauma regional con uso excesivo. Como se señaló anteriormente, la tendinopatía del abductor de la cadera está comúnmente implicada en GTPS. Los hallazgos de la degeneración del tendón y la bursitis asociada en el aparato abductor de la cadera han invitado a las comparaciones con la tendinopatía del manguito rotador del hombro como un posible proceso patológico análogo, con progresión eventual a desgarros tendinosos de espesor parcial y total.

La coxa saltans externa, o cadera en resorte externa, se caracteriza por un chasquido palpable de la BIT o del glúteo mayor a medida que se mueve de posterior a anterior sobre el trocánter mayor con la flexión de la cadera y de anterior a posterior con la extensión. Esto a menudo se atribuye al engrosamiento de la cara posterior de la BIT o el borde anterior del glúteo mayor, y el chasquido repetido puede provocar irritación de la bursa trocantérea, tendinopatía glútea y, en consecuencia, dolor lateral de la cadera. Con menos frecuencia, el GTPS puede ser el resultado de un traumatismo cerrado en la cadera o una lesión iatrogénica durante la artroplastia de cadera.

Varios factores de riesgo se han asociado con el GTPS, incluidos el aumento de la edad, la obesidad, la osteoartritis de la rodilla o la cadera, el dolor lumbar y la discrepancia en la longitud de las piernas. Estos hallazgos sugieren que la mecánica alterada de las extremidades y los vectores de fuerza anormales en la cadera probablemente contribuyan al desarrollo de GTPS. De manera similar, se cree que la mayor prevalencia de GTPS en mujeres está relacionada con las diferencias en el tamaño y la forma de la pelvis, con trocánteres más anchos que crean una mayor tensión en la BIT. El GTPS también se ha asociado con una menor restricción ósea de la cadera, donde la inestabilidad puede contribuir a una mayor tensión en los músculos de los glúteos. Los pacientes que informan altos niveles de dolor muestran una estabilidad de la cadera significativamente deteriorada en relación con aquellos que informan niveles más bajos de dolor.

Historia y examen físico

El GTPS clásicamente se presenta como dolor lateral crónico de la cadera en la región del trocánter mayor que puede irradiarse a la nalga o sobre la parte lateral del muslo hasta la rodilla. El dolor a menudo se describe como profundo y persistente y se exacerba al recostarse sobre el lado afectado, ponerse en cuclillas, sentarse con la pierna ipsilateral cruzada y subir escaleras. Aunque es raro, es probable que los pacientes con GTPS después de un traumatismo cerrado describan antecedentes de lesión o presenten equimosis o hematoma en la parte lateral de la cadera. Una historia de debilidad del abductor después de una artroplastia de cadera puede representar una lesión iatrogénica de los tendones abductores o del nervio glúteo superior. Se ha demostrado que los factores psicosociales afectan la gravedad de los síntomas en pacientes con GTPS y deben evaluarse y abordarse.

Un examen físico completo de la columna lumbar, las caderas y las rodillas es esencial para reducir el diferencial en pacientes que presentan dolor de cadera. La palpación de la región posterolateral del trocánter mayor clásicamente provoca sensibilidad focal en pacientes con GTPS, ya que esto coincide con la huella anatómica del glúteo medio en la cara posterosuperior del trocánter mayor.

La prueba de flexión, abducción y rotación externa (FABER), la prueba de Ober y la abducción resistida (figura) también puede provocar dolor o sensibilidad trocantérica. Los pacientes deben ser evaluados en busca de un signo de Trendelenburg durante la deambulación o la posición con una sola pierna (Figura) que pueden indicar debilidad del abductor. La postura con una sola pierna, que se consideró positiva con la reproducción del dolor en 30 s, tuvo una sensibilidad del 38 % y una especificidad del 100 % para GTPS.

Figura. Evaluación de la fuerza abductora de la cadera. El paciente se acuesta en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba. Con la cadera y la rodilla extendidas, el examinador le pide al paciente que realice la abducción de la cadera contra resistencia.

Figura. Prueba de Trendelenburg. Desde (a) posición de pie, (b) se le pide al paciente que se pare sobre la pierna afectada y levante el pie contralateral del suelo. La prueba se considera positiva si la pelvis contralateral se inclina hacia abajo, lo que indica debilidad del abductor.

La evaluación clínica del GTPS también debe centrarse en determinar la etiología específica y la gravedad para informar el manejo adecuado.

Los pacientes con coxa saltans externa a menudo tienen un chasquido palpable y, en algunos casos, observable, de la BIT sobre el trocánter mayor. Mientras que los pacientes comúnmente se ofrecen como voluntarios para reproducir el chasquido, el examinador puede reproducirlo colocando al paciente en decúbito lateral y palpando el trocánter mayor mientras el paciente flexiona activamente la cadera. El diagnóstico se confirma si el chasquido cesa mientras se aplica presión en la BIT al nivel del trocánter mayor.

Los desgarros del tendón abductor a menudo se presentan con una marcha anormal y una abducción débil de la cadera. En una revisión de 24 pacientes con diagnóstico clínico de GTPS, Bird et al. encontraron que el signo de Trendelenburg es la prueba clínica más sensible (73%) y específica (77%) en el diagnóstico de desgarros parciales y de espesor total del tendón del glúteo medio. La presencia de un signo de Trendelenburg también se ha asociado con una mayor necesidad de intervención quirúrgica. Lequesne et al. encontraron de manera similar que la posición de una sola pierna tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97% en el diagnóstico de GTPS crónico resistente al tratamiento debido a desgarros del tendón abductor.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del dolor lateral de cadera es amplio. Las fuentes intraarticulares incluyen osteoartritis, necrosis avascular, desgarros del labrum, pinzamiento femoroacetabular, fracturas por estrés del cuello femoral y cuerpos libres. Si bien el dolor de cadera intraarticular a menudo se refiere a la ingle, la parte anterior del muslo y la rodilla, un análisis retrospectivo de 51 pacientes con evidencia de una fuente de dolor intraarticular encontró que el 27 % de los pacientes experimentaron dolor referido sobre el lateral del muslo. Es particularmente importante distinguir el dolor asociado con la osteoartritis del GTPS dado que estas condiciones a menudo son comórbidas.

Además de GTPS, las causas extraarticulares de dolor lateral de cadera incluyen estenosis lumbar y meralgia parestésica. La radiculopatía de las extremidades inferiores resultante de la estenosis lumbar puede ser difícil de distinguir de la GTPS; el patrón de dolor referido en GTPS puede superponerse con la distribución de los dermatomas L2-4; y la estenosis puede conducir de manera similar a la debilidad del abductor con una marcha de Trendelenburg.

La prevalencia de GTPS entre los pacientes remitidos a centros ortopédicos de la columna vertebral por dolor lumbar alcanza el 51 %. La estenosis lumbar puede diferenciarse clínicamente de la GTPS por otros rasgos característicos, que incluyen dolor lumbar, parestesias, debilidad focal, dolor radicular en las extremidades inferiores y falta de dolor a la palpación sobre el trocánter mayor.

La meralgia parestésica describe la neuropatía del nervio cutáneo femoral lateral y se presenta con dolor, entumecimiento y disestesia en la parte anterolateral de la cadera y el muslo. Los signos clínicos que diferencian la meralgia parestésica del GTPS incluyen sensibilidad a la palpación sobre el ligamento inguinal lateral y la presencia del signo de Tinel medial e inferior a la espina ilíaca anterosuperior. La administración de un bloqueo nervioso anestésico local puede ayudar a confirmar el diagnóstico de meralgia parestésica.

Imágenes

Aunque GTPS es típicamente un diagnóstico clínico, las radiografías se obtienen de forma rutinaria para excluir una patología alternativa o concomitante, como osteoartritis, pinzamiento femoroacetabular o espondilosis lumbar. Se han descrito irregularidades en la superficie del trocánter mayor y calcificaciones del tendón glúteo en pacientes con GTPS. Las radiografías simples son principalmente útiles para el diagnóstico de fuentes alternativas de dolor de cadera, incluida la osteoartritis, la necrosis avascular, el pinzamiento femoroacetabular y la espondilosis lumbar.

La resonancia magnética representa la modalidad de imágenes estándar de oro para el diagnóstico de GTPS, ya que los estudios han demostrado consistentemente fuertes correlaciones entre la interpretación de imágenes y los hallazgos intraoperatorios. En una evaluación retrospectiva de 74 caderas, Cvitanic et al. 36 informaron que la RM tiene una precisión del 91 % en el diagnóstico de desgarros abductores, con una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 92 %. Los hallazgos característicos de los desgarros completos de los tendones glúteos incluyen ruptura de los tendones con o sin retracción, atrofia muscular y degeneración grasa. Los desgarros parciales exhiben atenuación o adelgazamiento de los tendones en las imágenes ponderadas en T1 y una mayor intensidad de señal asociada en las imágenes ponderadas en T2.

La tendinopatía en ausencia de desgarros se caracteriza por engrosamiento del tendón o aumento de la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T2. La afectación bursal asociada se caracteriza por distensión e inflamación bursal. Es importante destacar que la evidencia de edema peritrocantéreo y líquido bursal en la resonancia magnética está comúnmente presente en caderas asintomáticas, con tasas de detección tan altas como 65% a 88%. Esto subraya la importancia de una evaluación clínica completa en el diagnóstico de GTPS. Dada la patología variable de GTPS, se recomienda obtener una resonancia magnética y correlacionarla con los hallazgos clínicos antes de continuar con el tratamiento quirúrgico.

Figura (a) Densidad de protones con supresión de la grasa coronal y (b) secuencias sagitales potenciadas en T2 en la resonancia magnética de la cadera derecha que muestran un desgarro parcial de alto grado de los tendones del glúteo medio y menor con tendinosis y bursitis trocantérea subyacente. El paciente dio su consentimiento para la publicación de esta imagen.

La ultrasonografía también ha demostrado ser efectiva en el diagnóstico de GTPS, con una sensibilidad del 79% y 61% para el diagnóstico de desgarro del tendón glúteo y patología de la bursa, respectivamente. Los hallazgos característicos de los desgarros del tendón glúteo incluyen defectos anecoicos de espesor parcial o total dentro del tendón. También puede haber pérdida de masa muscular y aumento de la ecogenicidad debido a la degeneración grasa. La tendinosis se caracteriza por ecogenicidad heterogénea y engrosamiento del tendón con o sin calcificaciones. Además, se pueden observar acumulaciones de líquido bursal y engrosamiento. La evaluación dinámica con ecografía también puede ser útil en el estudio del dolor lateral de la cadera, incluida la confirmación del diagnóstico de coxa saltans externa. La evaluación ecográfica ofrece varias ventajas, incluido el bajo costo y la capacidad de localizar y administrar con precisión los corticoides.

Manejo no operatorio

El tratamiento de primera línea de GTPS es de naturaleza conservadora y la mayoría de los pacientes responden a una combinación de modificación de la actividad, fisioterapia, AINE y a la inyección de corticosteroides (CSI). Furia et al. informaron sobre un grupo de 33 pacientes con GTPS tratados de forma conservadora durante un mínimo de 6 meses y encontraron mejoras significativas en las puntuaciones medias de dolor y la escala analógica visual (VAS) durante un máximo de 12 meses. Además, cinco de los seis pacientes que trabajaban en ocupaciones que requerían actividad física intensiva pudieron retomar su empleo anterior. Mellor et al. 44 encontraron que el 79 % de los pacientes tratados con modificación de la actividad y terapia de ejercicios reportaron una mejoría global en su condición al año en comparación con el 52 % de los pacientes tratados solo con observación.

En una revisión sistemática que evaluó la eficacia de la inyección de corticosteroides (CSI) en el tratamiento de GTPS, las tasas de mejoría del dolor y el retorno al nivel de actividad inicial oscilaron entre el 49 % y el 100 %. En resumen, las inyecciones parecen ser un tratamiento efectivo y seguro para GTPS y están asociadas con una baja tasa de complicaciones, siendo el dolor local, la irritación de la piel y la hinchazón las complicaciones más comúnmente reportadas.

La terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) ha demostrado resultados prometedores en varios estudios.

La evidencia que respalda el uso de inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) en el tratamiento de GTPS es limitada. En una revisión sistemática de cinco artículos y cuatro resúmenes publicados de 209 pacientes tratados con inyecciones de PRP, Ali et al.  concluyeron que el PRP representa un tratamiento potencialmente viable, aunque la evidencia actual se basa en estudios de muestra pequeña y baja calidad.

Gestión quirúrgica

El manejo quirúrgico de GTPS generalmente se reserva para pacientes con síntomas persistentes durante un mínimo de 6 a 12 meses y que siguen siendo refractarios a la terapia conservadora. Antes de la cirugía, se debe obtener una resonancia magnética para guiar el manejo apropiado para la fuente específica del dolor. Varias series de casos han descrito la bursectomía abierta y endoscópica con o sin liberación de la BIT para el tratamiento de la bursitis trocantérica y la tendinopatía glútea con buenos resultados. Se ha descrito una técnica quirúrgica similar para la coxa saltans externa. Para los desgarros de espesor parcial y total de los tendones abductores, se han descrito la bursectomía abierta y endoscópica y la reparación del tendón. El aumento de tendón con aloinjertos o transferencia de músculo se suele reservar para casos de retracción significativa de tendón o atrofia muscular severa.