El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en el mundo. En cualquier momento, 500 millones (9%) de adultos se ven afectados. A muchos se les recetan o usan analgésicos para aliviar el dolor. En este artículo, los autores revisan lo que se sabe sobre los analgésicos comunes para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico (definido como dolor sin una causa estructural o patológica identificable).

Aproximadamente el 90% de los casos son inespecíficos. Las etiologías del 10% restante, que afectan a alrededor de <1 de cada 100 en atención primaria y alrededor de 5 de cada 100 en los departamentos de emergencia, incluyen fracturas, infecciones, neoplasias malignas, trastornos inflamatorios como espondilo artritis, estenosis espinal o problemas no espinales como problemas renales o dolores relacionados con la menstruación.

De aquellos que acuden a atención primaria con dolor lumbar agudo, una cuarta parte tendrá algún dolor continuo o deterioro funcional a los tres meses (dolor crónico), aunque las estimaciones de estudios individuales oscilan ampliamente entre el 2% y el 48%.

La mayoría de las directrices internacionales recomiendan tratamientos no farmacológicos y un uso limitado y cuidadoso de algunos tratamientos analgésicos.

Se debe aconsejar a las personas con dolor lumbar inespecífico que se mantengan activas (continúen con las actividades físicas habituales tanto como sea posible), eviten el reposo en cama (ya que no ayuda a la recuperación), y utilizar estrategias de autocontrol, como compresas térmicas.

Aproximadamente una de cada cinco personas con dolor lumbar crónico experimentará limitaciones importantes en su vida o trabajo y puede beneficiarse de un tratamiento adicional. Para los pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico, los enfoques óptimos utilizan terapias físicas y psicológicas que mejoran la función y abordan los factores psicosociales.

Los analgésicos más utilizados para tratar el dolor lumbar ofrecen beneficios pequeños o nulos en comparación con el placebo, y todos tienen un riesgo de daño (en diversos grados).

> Paracetamol (acetaminofén)

Existe evidencia de certeza moderada a alta de que no hay efecto sobre el placebo para el dolor lumbar agudo y crónico. Una revisión sistemática de 13 ensayos controlados aleatorios (ECA) de pacientes con dolor lumbar encontró una diferencia media en la puntuación del dolor de -0,5. En los trabajos de pacientes con dolor lumbar, no hubo un mayor riesgo de daños. Sin embargo, en los ECA que evaluaron a personas con osteoartritis o dolor lumbar, el uso de paracetamol tenía más probabilidades de provocar pruebas de función hepática anormales (aunque aún se desconoce la importancia clínica de los cambios).

Los datos de observación y los ensayos en poblaciones más amplias que utilizan paracetamol por cualquier motivo (como otros dolores, fiebre) en dosis terapéuticas estándar muestran un aumento dependiente de la dosis en el riesgo de daños (cardiovasculares, gastrointestinales y renales). Los datos que informan estas estimaciones de riesgo son potencialmente confusos al no ajustarse por el uso concomitante de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y al incluir participantes que no eran aptos para recibir AINE (con factores de riesgo cardíaco, gastrointestinal y renal), a quienes se les receta paracetamol. como alternativa.

En la práctica observamos que el paracetamol suele ser seguro cuando se toma según las indicaciones en personas sin contraindicaciones y, en general, es más seguro que los antiinflamatorios.

> Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE incluyen ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y celecoxib. Para el dolor lumbar agudo, existe evidencia de certeza moderada de un beneficio pequeño sobre el placebo Y un cociente de riesgo de 2,5 (1,2 a 5,2) de daños gastrointestinales. Para el dolor lumbar crónico, existe evidencia de certeza baja de beneficios promedio pequeños.

Los datos disponibles de los ECA sobre dolor lumbar crónico no informan un mayor riesgo de daño en comparación con el placebo. Sin embargo, los ECA y los estudios observacionales de poblaciones que toman AINE por cualquier motivo (como osteoartritis o artritis reumatoide) mostraron un aumento de los eventos adversos relacionados con los AINE (como gastrointestinales, cardiovasculares y renales) que aumentan con dosis crecientes y uso a largo plazo.

> Antidepresivos

No hay datos sobre los antidepresivos para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Para el dolor lumbar crónico, existe evidencia de certeza moderada de que los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden tener un efecto pequeño y evidencia de certeza baja de que los antidepresivos tricíclicos son ineficaces. Los  daños cuando se usan específicamente para el dolor lumbar no están claros, aunque en poblaciones más amplias (como los trastornos del estado de ánimo) los antidepresivos se asocian con náuseas, aumento de peso, disfunción sexual y problemas para dormir.

> Opioides

Un ensayo de 2023 realizado en Australia en 347 pacientes con dolor lumbar agudo encontró pruebas sólidas de que la oxicodona no tiene ningún efecto y peores resultados a largo plazo (como peor dolor y un mayor riesgo de uso indebido de opioides) en comparación con placebo. Para el dolor lumbar crónico, existe una certeza moderada de evidencia de que los opioides (numerosas formulaciones de opioides únicas o combinadas que incluyen morfina, tramadol solo o con paracetamol, tapentadol, oxicodona y fentanilo) probablemente tengan un efecto promedio pequeño.

A pesar de esto, no se recomiendan los opioides para tratar el dolor crónico debido a los riesgos de daños con el uso a largo plazo, incluida la dependencia, el uso indebido, la sobredosis y la tolerancia, lo que resulta en aumentos de dosis que pueden contribuir aún más a un mayor riesgo de daños.

> Anticonvulsivos

No hay datos sobre la eficacia para el dolor lumbar agudo. Sin embargo, existe evidencia de alta certeza de que no hay efecto sobre el placebo de gabapentina o pregabalina para el dolor lumbar crónico. El uso de anticonvulsivos provoca un mayor riesgo de sufrir daños, como somnolencia, mareos y náuseas.

> Benzodiazepinas

Los ensayos pequeños realizados entre los años 1970 y 1990 informaron algún efecto sobre el dolor lumbar agudo o crónico (no se informaron el tamaño del efecto ni el nivel de certeza). Otros estudios indican que las benzodiazepinas no poseen propiedades analgésicas significativas aparte de sus propiedades sedantes. Las benzodiazepinas se asocian con un aumento de caídas, deterioro cognitivo y riesgo de adicción.

> Relajantes musculares no benzodiacepínicos

Esta categoría de medicamentos es amplia e incluye una variedad de medicamentos no relacionados farmacológicamente, como ciclobenzaprina, tolperisona, baclofeno y orfenadrina con indicaciones similares. Tanto en el dolor lumbar agudo como en el crónico, existe evidencia de certeza baja y muy baja de que los relajantes musculares no benzodiacepínicos podrían ofrecer pequeños beneficios pero aumentan el riesgo de daños, principalmente sedación.

> Corticosteroides orales

La evidencia limitada sugiere que pueden no ser efectivos para el dolor lumbar agudo o crónico y pueden no causar daños en ciclos cortos

> Cannabinoides

Un único ECA de cannabidiol oral en 100 pacientes realizado en Australia no encontró ningún efecto sobre el dolor lumbar en comparación con el placebo y ningún aumento en los daños a corto plazo en un entorno de urgencias. No hay datos sobre el dolor lumbar crónico ni sobre los daños asociados con el uso a largo plazo en otras afecciones crónicas.

> Medicamentos orales combinados

Existe evidencia de certeza baja de que la combinación de medicamentos no produce tamaños de efecto superiores y puede aumentar el riesgo de daños. Un ejemplo de medicamentos combinados que a veces se usan para tratar el dolor lumbar es un opioide más un AINE o paracetamol.

> Preparaciones tópicas

Existe alguna evidencia indirecta (nivel de certeza no evaluado) de que algunas formulaciones de AINE y rubefacientes pueden reducir el dolor de espalda atribuido a distensiones o esguinces musculares más que el placebo que puede aplicarse a algunos casos de enfermedad aguda dolor lumbar, sin mayor riesgo de daños. No hay datos sobre la eficacia para el dolor lumbar crónico, pero la evidencia indirecta de otras afecciones de dolor crónico, como la osteoartritis de rodilla, ha demostrado un efecto limitado.

> Homeopatía

No existe evidencia confiable de la eficacia de la homeopatía para el dolor lumbar agudo o crónico. Si bien muchos pueden considerar la homeopatía inofensiva, pueden existir algunos riesgos indirectos, incluido el riesgo de dañar la confianza del paciente y retrasar el uso de tratamientos que pueden ser más efectivos, como los recomendados.

> Hierbas medicinales

Algunos remedios a base de hierbas han informado eficacia en comparación con el placebo (con certeza baja a moderada) para el dolor lumbar agudo y crónico, como los emplastos de cayena o capsaicina, la corteza de sauce y el aceite de lavanda tópico.

Sin embargo, la magnitud de los efectos no está clara debido a la heterogeneidad crítica entre los ensayos (como el uso de una variedad de medidas de resultado no estándar para el dolor o la recuperación y formulaciones y calidades muy variables de los productos herbarios utilizados). La mayoría de los ensayos disponibles están limitados por los conflictos de intereses de los autores.

A pesar de la limitada evidencia que lo respalda, los analgésicos todavía se usan comúnmente para el dolor lumbar. Según la experiencia de los autores, las razones de esto incluyen una falta real o percibida de alternativas, la presión de los pacientes, un fuerte deseo de ayudar y el menor costo y mejor accesibilidad de los medicamentos en comparación con las terapias físicas y psicológicas. Se recomienda a los médicos discutir con los pacientes la evidencia y explorar alternativas más efectivas.

Si se debe recomendar un analgésico para el tratamiento del dolor lumbar, los AINE orales (o los AINE tópicos si existen contraindicaciones para las formulaciones orales) probablemente tengan el equilibrio beneficio-daño más favorable. Existe evidencia de certeza alta a moderada de que el paracetamol, los opioides, los antidepresivos y los anticonvulsivos no son efectivos. Estos medicamentos tienen daños asociados, muchos de los cuales son graves.