Introducción

Como cualquier tipo de dolor, el abordaje terapéutico del dolor neuropático es complejo y debe contemplar diversos aspectos biopsicosociales, con la finalidad de lograr no sólo el alivio del dolor, sino también para mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de los enfermos.

Las normativas internacionales modificaron la definición del dolor neuropático y actualizaron las recomendaciones para el tratamiento farmacológico, a partir de los resultados de una revisión sistemática y metanálisis.

Nueva definición de dolor neuropático

Según la International Association for the Study of Pain (IASP),

El dolor neuropático es aquel causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial

Según la definición anterior, el dolor neuropático era el “iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción o anormalidad transitoria del sistema nervioso central o periférico”. El término disfunción fue eliminado por ser confuso y porque no refleja la fisiopatología del dolor.

El dolor neuropático no representa una única entidad, sino una diversidad de enfermedades o lesiones asociadas con numerosos síntomas y signos, cuya fisiopatología cada vez se conoce mejor. La nueva definición excluye, entonces, síndromes dolorosos de fisiopatología incierta, como la fibromialgia o el síndrome de dolor regional complejo.

Abordaje primario del dolor neuropático

La etiología del dolor es un aspecto decisivo para tener en cuenta al momento de indicar el tratamiento óptimo en cada enfermo.

Por ejemplo, en los pacientes diabéticos, el control inadecuado de la glucemia agrava los síntomas, mientras que el buen control metabólico puede reducir la progresión de la neuropatía. Sin embargo, se ha comprobado un exceso de mortalidad en los enfermos que reciben esquemas intensivos de insulina y que presentan neuropatía diabética, en comparación con los pacientes sin neuropatía.

El dolor neuropático asociado con la infección por VIH es todavía más complicado de tratar; aunque el tratamiento con antirretrovirales puede inicialmente aliviar los síntomas, el daño neurológico puede evolucionar.

Asimismo, algunos antirretrovirales pueden ser causa de neuropatía; la neurotoxicidad también puede ser secundaria al uso de fármacos para otras enfermedades concomitantes, por ejemplo isoniazida para la tuberculosis.

Fármacos para el dolor neuropático

El IASP’s Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) realizó una revisión sistemática de los fármacos útiles para el tratamiento del dolor neuropático.

Se excluyen, sin embargo, la fibromialgia, el dolor facial atípico, el síndrome de dolor regional complejo y el dolor lumbar crónico sin radiculopatía, ya que ninguna de estas alteraciones reúne los criterios actuales para la definición de dolor neuropático.

En la revisión se incluyeron los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), las drogas antiepilépticas, los opioides, la lidocaína tópica, los parches de capsaicina en concentración alta y los cannabinoides por vía mucosa oral.

Sin embargo, se destaca que la mayoría de los trabajos se realizó en pacientes con neuropatía diabética o neuralgia posherpética, y que el sesgo de publicación contribuyó a alrededor del 10% del efecto del tratamiento.

Además, el efecto placebo fue considerable, la eficacia de los fármacos fue moderada, ninguna sustancia fue particularmente eficaz y la mayoría de los estudios tuvo una duración de 12 semanas o menos. Por último, en la mayoría de los ensayos se evaluaron pacientes con dolor no canceroso en adultos.

• Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos y los IRSN alivian el dolor neuropático. La amitriptilina, en dosis de 25 a 150 mg, ha sido el antidepresivo más estudiado; no se observó relación entre la dosis y el efecto. Siete de 9 estudios con duloxetina, en dosis de 20 a 120 mg, fueron positivos, en tanto que la venlafaxina (150 a 225 mg diarios) fue eficaz en 2 de 4 trabajos. Los estudios con dosis más bajas mostraron resultados negativos.

• Antiepilépticos

Un total de 18 de 25 estudios revelaron mejoría del dolor neuropático con el tratamiento con pregabalina; el efecto fue más importante con dosis más elevadas. Sin embargo, la pregabalina no superó al placebo en los pacientes con infección por VIH y dolor neuropático, si bien el efecto placebo fue importante.

El gabapentín fue útil y no se observó una relación con la dosis; el número necesario para dañar fue de 13.9 para la pregabalina y de 25.6 para el gabapentín. Para otros antiepilépticos, la eficacia fue mínima, y algunos de ellos (topiramato, carbamazepina y oxcarbazepina) se asociaron con perfil de seguridad desfavorable.

• Tramadol, tapentadol y opioides

El tramadol fue consistentemente eficaz; en cambio, para el tapentadol se dispone de muy poca información que avale su uso. Para la morfina o la oxicodona, 10 de 13 estudios refirieron resultados positivos; el uso de dosis superiores a las equivalentes a 180 mg por día de morfina por vía oral no se asoció con beneficios adicionales.

• Tratamientos tópicos

Los parches de lidocaína al 5% serían útiles, con buen perfil de seguridad y tolerabilidad. Debido a que este producto no está disponible en el Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) de Australia, el precio puede resultar prohibitivo.

Los parches de capsaicina en alta concentración (8%) fueron útiles para la neuralgia posherpética y la neuropatía secundaria al VIH.

• Cannabinoides en spray oromucoso

Por lo general, en el metanálisis se encontraron resultados negativos para la combinación de dosis fijas de cannabidiol y 9-tetrahidrocannabinol para el alivio del dolor de la esclerosis múltiple. El cannabis tampoco parece ser útil para el tratamiento del dolor neuropático; la única excepción podría ser el dolor y la espasticidad asociada con la esclerosis múltiple.

• Neuralgia del trigémino

La carbamazepina y la oxcarbazepina se identificaron como los agentes de primera línea para el alivio del dolor neuropático en la neuralgia del trigémino. Según las recomendaciones vigentes, en los sujetos no japoneses asiáticos debería realizarse estudio del alelo HLA-B* 1502, ya que este aumenta el riesgo de reacciones cutáneas en el contexto del tratamiento con carbamazepina.

• Otros tratamientos

Los bloqueos nerviosos locales, medulares y epidurales, las técnicas de ablación neural y los procedimientos neuromoduladores y neuroquirúrgicos pueden ser de cierta utilidad en los pacientes con dolor neuropático.

Recomendaciones actualizadas de tratamiento

Sobre la base del metanálisis, el NeuPSIG actualizó las recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático no relacionado con cáncer en los sujetos adultos. Con excepción de la neuralgia del trigémino, la información disponible no avala la superioridad de ningún agente en particular en las distintas entidades.

Por consenso se acepta que los opioides no constituyen un tratamiento de primera línea; sólo deberían considerarse como tercera opción terapéutica, siempre con control estricto de la eficacia y seguridad. Se destaca que los estudios a corto plazo no son adecuados para establecer con precisión los efectos a largo plazo de los opioides, en particular el riesgo de adicción. Estos trabajos tampoco son aptos para conocer la persistencia del efecto o la aparición de tolerancia.

Abordaje pragmático de la terapia farmacológica

En función de las comorbilidades, las posibles interacciones farmacológicas y los efectos adversos, los antidepresivos tricíclicos o los IRSN representan las primeras elecciones.

La pregabalina o el gabapentín deben considerarse antes que el tramadol. No existen recomendaciones firmes en relación con la duración del tratamiento, pero en general la terapia debería mantenerse durante 12 semanas.

Deben monitorizarse regularmente los efectos sobre la intensidad del dolor, la calidad de vida, la funcionalidad, y la seguridad; el tratamiento debe interrumpirse cuando no es eficaz.

Los gabapentinoides se asocian con efectos adversos cognitivos, pueden inducir aumento del peso e incrementar el riesgo de caídas. También son ansiolíticos; por lo que debe considerarse el riesgo de abuso, en particular con la pregabalina.

Antes de indicar el uso de sustancias psicotrópicas, incluidos los gabapentinoides y los opioides (tramadol u opioides más fuertes) se debe considerar el riesgo de abuso, el antecedente de enfermedades psiquiátricas, los trastornos de la personalidad y el trastorno por abuso de sustancias, y se debe controlar la aparición de abuso.

Existen herramientas de múltiples dimensiones para valorar con precisión la eficacia. Cuando se indican opioides, las dosis diarias no deberían superar, en equivalentes, a 60 mg de morfina oral.

Conclusión

A partir de los datos de una revisión y metanálisis reciente se establecieron recomendaciones actualizadas para el tratamiento del dolor neuropático. En primero, segundo y tercer orden deben considerarse los antidepresivos tricíclicos y los IRSN, los gabapentinoides y el tramadol, respectivamente.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica