El dolor crónico es una condición debilitante para los individuos afectados y la sociedad en general. La prevalencia del dolor crónico de origen neuropático (es decir, dolor neuropático-DN) es del 7 al 8% en la población general.

La etiología del DN puede implicar infecciones virales (ej., herpes zóster, VIH), trastornos metabólicos (ej., diabetes), inflamación (ej., radiculopatía), cáncer, secuelas posquirúrgicas y traumáticas, así como eventos que afecten al sistema nervioso central (ej., accidente cerebrovascular, lesiones de la médula espinal). Los pacientes que padecen DN a menudo experimentan ardor constante, dolor lacerante intermitente, dolor lancinante y alodinia.

La localización y la magnitud son rasgos característicos importantes del DN. Mick y col. definieron al dolor neuropático localizado (DNL) como "un tipo de dolor neuropático que se caracteriza por áreas consistentes y circunscritas de máximo dolor".

El DNL puede surgir del daño de un nervio periférico, de una lesión en un plexo nervioso, o una raíz nerviosa. La neuralgia postherpética (NPH), la polineuropatía diabética dolorosa (PND), el dolor neuropático posquirúrgico, la neuropatía dolorosa en la infección por el VIH, el dolor neuropático por cáncer y el dolor lumbar neuropático (por ejemplo, radiculopatía) se caracterizan por dolor localizado.

Los médicos generales (MGs) son los primeros que contactan con los pacientes con dolor crónico, y el dolor representa ~ 40% de las consultas de atención primaria. Se utiliza una herramienta de detección de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AIED) para el DN (enfocada en la evaluación de la historia del DN junto con la distribución de síntomas y signos sensoriales) para una pronta identificación inicial del DNL en la atención primaria. Consta de cuatro preguntas sobre historial, anatomía, examen sensorial y tamaño del área dolorosa.  Esta herramienta ha demostrado ser adecuada para tratamientos clínicos de rutina.

Las opciones de tratamiento sistémico actuales para el DN incluyen anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina) y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, nortriptilina) como tratamiento de primera línea.

Los tratamientos de segunda o tercera línea son los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (venlafaxina, duloxetina) y opioides (metadona, morfina, tapentadol y tramadol). Aunque los tratamientos sistémicos son eficaces para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente (QoL), su tolerabilidad a menudo se ve limitada por los efectos secundarios.

Los tratamientos tópicos (ej., apósitos de lidocaína o parches de capsaicina, o crema de gabapentina, amitriptilina o ketamina) ofrecen una alternativa terapéutica válida para el DNL evitando los efectos secundarios sistémicos.

El DNL puede afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes afectados. Además, los pacientes con dolor crónico experimentan importantes problemas de sueño, incluyendo dificultad para conciliar el sueño, despertar por dolor durante la noche o por la mañana.  

Este es un estudio transversal multicéntrico no intervencionista en el cual los pacientes con DNL completaron el Cuestionario EuroQol de cinco dimensiones (EQ-5D) y el Inventario de Sueño de Dolor Crónico (CPSI) en la visita de selección.  

Se extrajeron datos sobre duración del dolor, sitio del DNL, etiología (NPH, PND, dolor lumbar neuropático, dolor neuropático posquirúrgico, cirugía de cáncer, dolor neuropático) y comorbilidades. Se evaluó la intensidad del dolor con una escala de calificación de 11 puntos (0=Sin dolor; 10= peor dolor imaginable) y se clasificó en leve (1-3 puntos), moderada (4 a 6 puntos) y grave (7 a 10 puntos). Se recopilaron los tratamientos analgésicos individuales y combinados en el cribado y en los seis meses previos, y se clasificaron en tópicos o sistémicos.

El cuestionario EQ-5D es un instrumento estandarizado para medir el estado de salud que incluye dos componentes. En la parte de descripción, los pacientes informan sobre cinco dimensiones (5D) de su estado de salud: movilidad, cuidado personal, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión, en una escala 1–5 (de ningún problema a problemas extremos).

En la parte de evaluación, se valúa el estado de salud general, en una escala de 0 a 100, utilizando la escala analógica visual (EAV) EQ-5D. El CPSI consta de 5 ítems: dificultad para conciliar el sueño, necesidad de medicación para dormir, despertares nocturnos por dolor y calidad general del sueño, calificados en una escala de 0 a 100

El número de pacientes con dolor crónico fue de 3298, de los cuales 2841 fueron examinados para DNL. La mediana de edad fue de 61 (49-72) años y la proporción de mujeres fue del 63,2%. Se informó el uso de tratamientos analgésicos (pasados y actuales) en el 97,2% de los pacientes. Los pacientes con DNL presentaron una mediana de intensidad de dolor de 6 (4-7) y una mediana de duración de 30,9 meses (12-75,3).

Los principales sitios anatómicos afectados fueron las extremidades superiores e inferiores (62,3 y 58,2%), y la columna (41,1%). El dolor lumbar neuropático (47,3%), otras neuropatías (27,1%), dolor neuropático posquirúrgico (17,4%) y PND (12,2%) fueron los tipos más frecuentes de DNL.

Las comorbilidades más frecuentes incluyeron enfermedad cardiovascular (32,4%), artritis (osteoartritis, artritis reumatoide (AR), artritis psoriásica) (31,8%), depresión (28,3%) y diabetes (20,9%).  

En los 6 meses previos al cribado, el 98,1% de 1001 pacientes en tratamiento habían recibido terapias sistémicas y 15,4% tópicas; entre los medicamentos sistémicos utilizados, el 60% había recibido AINEs, 47,6% opioides de 2° línea, 36,8% anticonvulsivos, 18,5% antidepresivos, 13,9% corticosteroides y 13,4% opioides de 3° línea; y 13,3% lidocaína al 5% entre los medicamentos tópicos.

Los tratamientos tópicos fueron menos utilizados en pacientes con alta intensidad de dolor. Las combinaciones se utilizaron con más frecuencia que las monoterapias y aumentaron en pacientes con mayor duración del trastorno.  

En la visita de selección, el 97,9% de 1001 pacientes tratados recibió terapias sistémicas y 29,4% tópicas; 44,6% AINEs, 37,8% anticonvulsivos, 35,4% opioides de 2° línea, 20,4% lidocaína 5%, 20% opioides de 3° línea, 16,4% antidepresivos y 9,4% corticosteroides. Los parches de capsaicina se utilizaron raramente. Las combinaciones se usaron con más frecuencia que las monoterapias (70,3 vs 29,7%).

La puntuación media de la EAV EQ-5D fue de 58,4. A mayor duración y mayor intensidad del dolor, mayor fue el impacto en la QoL para todas las dimensiones y la puntuación EAV EQ-5D.

Los trastornos del sueño fueron leves (índice medio de 41,2) con una calidad general del sueño levemente afectada (50,4 ± 27,7). La calidad general del sueño fue de 67,7 en pacientes en monoterapia tópica, 51,3 con monoterapia sistémica, 52,7 con combinaciones sistémicas y 43,9 en combinaciones tópicas. Se utilizaron medicamentos para dormir en el 33,4% de los pacientes en los 6 meses anteriores y en un 32,2% al momento del cribado.

El uso de esta herramienta de detección para diagnosticar DNL fue apropiado dada la alta sensibilidad y especificidad encontradas en un estudio de validación.

Los pacientes con DNL sufrieron intensidades de dolor de 6 a 10 puntos en promedio para duraciones superiores a 2,5 años, principalmente por afectación de las extremidades superiores e inferiores y la columna vertebral.

El DNL se debió principalmente a dolor lumbar neuropático, dolor neuropático posquirúrgico y PND, coexistiendo con comorbilidades como enfermedad cardiovascular, artritis (osteoartritis, AR, artritis psoriásica), depresión y diabetes. En particular, casi la mitad de los pacientes diagnosticados con DNL incluidos en el estudio tenía dolor lumbar, siendo tratados en gran parte con AINEs.

Aunque algunos consideran que el dolor lumbar no se asocia con frecuencia con DNL, excepto en casos posquirúrgicos, especialistas en dolor hallaron que la proporción de pacientes con dolor lumbar neuropático informada era inferior a la observada en este estudio, pero aún sustancial (27,4%).

Se observó gran heterogeneidad en los patrones de tratamiento entre países, reflejando una falta de consenso sobre el diagnóstico y manejo del DNL y una variedad de recomendaciones de tratamiento, hábitos de prescripción y acceso a determinados medicamentos. A pesar de que la mayoría de los pacientes del estudio tomaba analgésicos, se observó una mediana de intensidad del dolor de seis a diez y duraciones superiores a 2,5 años.

Las guías de dolor neuropático recomiendan el tratamiento de primera línea con antidepresivos tricíclicos o ligandos α2-δ de los canales de calcio, y medicamentos tópicos (en caso de DNL). Los AINEs fueron los principales tratamientos informados en el estudio, mientras que los anticonvulsivos y los antidepresivos se utilizaron con menos frecuencia. Estas observaciones son interesantes dado que las guías sobre dolor neuropático no apoyan el uso de AINEs debido a pruebas limitadas. Se informaron múltiples combinaciones y cambios en la farmacoterapia.

Todo esto destaca la necesidad de un diagnóstico rápido del DNL y el uso de regímenes de tratamiento diseñados ara aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida y el sueño. La severidad de los problemas para dormir aquí fue leve; sin embargo, un tercio de los pacientes dependía de medicamentos para conciliar el sueño. El uso de monoterapias tópicas se informó principalmente en pacientes con DNL de intensidad leve o de corta duración y con QoL estable.

A medida que aumentó la intensidad o la duración del dolor, los pacientes tuvieron más probabilidades de ser tratados con medicamentos sistémicos. Los resultados mostraron que a medida que el DNL se vuelve crónico con mayor duración o intensidad, comienza a afectar otras dimensiones de la calidad de vida, usando cada vez más medicamentos auxiliares del sueño, antidepresivos, opioides de 3° línea y terapias no farmacológicas.

El estudio tiene algunas limitaciones. Existe un sesgo potencial al extrapolar los resultados a la atención secundaria. Sin embargo, la mayoría de los casos de DNL crónico se manejan en atención primaria. Hubo heterogeneidad en el tipo de sitios que participaron del estudio y su contribución a la población de referencia para la estimación de la prevalencia.

El tamaño de las poblaciones de estudio permitió un aceptable nivel de precisión para los criterios de valoración primarios del estudio. Sin embargo, se realizó un gran número de comparaciones sin ajuste para comparaciones múltiples, por lo que algunos hallazgos pudieron deberse al azar.

Los patrones de tratamiento en la población con DNL pueden verse afectados por la variabilidad en las recomendaciones entre países, las consideraciones culturales con respecto a los hábitos de prescripción y el acceso a determinados tratamientos debido al estado de reembolso. Se permitió el reclutamiento oportunista de pacientes para minimizar el potencial de sesgo de selección hacia aquellos que requieren atención médica menos frecuente.

Los resultados del estudio proporcionan una mejor comprensión de las estrategias actuales de manejo del dolor y las decisiones de tratamiento para pacientes con DNL en un entorno del mundo real. Muchos pacientes con DNL sufren dolor moderado por períodos prolongados, afectando principalmente extremidades superiores e inferiores y columna vertebral.

La lumbalgia neuropática, el dolor neuropático posquirúrgico y la polineuropatía diabética suelen ser las principales causas que coexisten con comorbilidades cardiovasculares, artritis, depresión y diabetes. La calidad de vida y del sueño se ven afectadas en pacientes con DNL.

Los patrones de tratamiento parecieran subóptimos para el DNL, principalmente con el uso de AINEs. El uso de monoterapia tópica es más frecuente en pacientes con DNL de intensidad leve o de corta duración. Cuando la intensidad o la duración del dolor aumenta, los pacientes tienen más probabilidades de ser tratados con medicamentos sistémicos.

A medida que el DNL se vuelve más crónico, con mayor duración o intensidad, el dolor comienza a afectar otras dimensiones de la calidad de vida, llevando a utilizar cada vez más medicamentos para dormir, antidepresivos, opioides de tercer nivel y terapias no farmacológicas. Los esfuerzos educativos entre los MGs deberían reforzar con especial énfasis el diagnóstico y el manejo de la NPL según las guías vigentes.