Utilizando herramientas de cribado como el Douleur Neuropathique 4 (DN4) o la escala de dolor de la Evaluación Leeds de Síntomas y Signos Neuropáticos (LANSS), la prevalencia de dolor neuropático crónico se ha estimado en un rango del 7 y el 10%.

El dolor neuropático crónico es más frecuente en mujeres (8% vs. 5,7%) y en pacientes > 50 años (8,9% vs. 5,6% en < 49 años), y afecta más comúnmente zona lumbar, miembros inferiores, cuello y miembros superiores. Las radiculopatías lumbares y cervicales dolorosas son probablemente la causa más frecuente de dolor neuropático crónico.

> Causas y distribución: El dolor neuropático central se debe a lesión o enfermedad de la médula espinal y/o el cerebro. La enfermedad cerebrovascular que afecta las vías somatosensoriales centrales (dolor posterior al ictus) y las enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson) a menudo causan dolor neuropático central. También se produce dolor neuropático central por lesiones de la médula espinal, siringomielia y enfermedades desmielinizantes, como esclerosis múltiple, mielitis transversa y neuromielitis óptica.

Por el contrario, los trastornos que causan dolor neuropático periférico involucran predominantemente a las pequeñas fibras C amielínicas y fibras A mielinizadas. Estos trastornos se pueden subdividir en aquellos con una distribución generalizada (generalmente simétrica) y los que tienen una distribución focal.

Las neuropatías periféricas generalizadas dolorosas clínicamente más importantes incluyen las asociadas con diabetes mellitus, prediabetes y otras disfunciones metabólicas, infecciones (principalmente infección VIH y lepra), quimioterapia, inmunológicas (ej. síndrome de Guillain-Barré), trastornos inflamatorios, neuropatías hereditarias y canalopatías (ej. eritromelalgia hereditaria).

La topografía del dolor en estos trastornos generalmente abarca las extremidades distales, con distribución en "guantes y medias" ya que pies, pantorrillas, manos y antebrazos son los más afectados. Con menos frecuencia, el dolor tiene una distribución proximal con afectación de tronco, muslos y parte superior de brazos cuando están involucrados los ganglios sensoriales.

Los trastornos periféricos focales dolorosos son causados por procesos que involucran uno o más nervios periféricos o raíces nerviosas. Estos incluyen neuralgia posherpética, neuropatía postraumática, neuropatía posquirúrgica, polirradiculopatías cervicales y lumbares, dolor asociado con VIH, lepra y diabetes mellitus, síndrome de dolor regional complejo tipo 2, neuralgia del trigémino y canalopatías hereditarias raras.

> Cambios en la señalización del dolor: La neuropatía periférica altera las propiedades eléctricas de los nervios sensoriales provocando desequilibrios entre las señales centrales excitadora e inhibitoria que deterioran las interneuronas inhibitorias y los sistemas de control descendente. A su vez, la transmisión de señales sensoriales y los mecanismos de desinhibición o facilitación se alteran a nivel de las neuronas del asta dorsal espinal. Esto lleva a un estado de hiperexcitabilidad de las vías sensoriales y a una serie de cambios desde la periferia al cerebro que pueden contribuir a que el estado de dolor neuropático se vuelva crónico con el tiempo. En general, la hiperexcitabilidad en el dolor neuropático es el resultado de cambios en la función y la expresión de los canales iónicos, cambios en la función neuronal nociceptiva de segundo orden y cambios en la función interneuronal inhibidora.

> Alteraciones de los canales de iones: La neuropatía causa alteraciones en los canales iónicos (sodio, calcio y potasio) dentro de los nervios afectados, que pueden incluir todo tipo de fibras aferentes que luego afectan la columna y la señalización sensorial cerebral. Las entradas alteradas en la médula espinal junto con una mayor función de los canales de calcio (por mayor expresión en la terminal nerviosa) resultan en una mayor liberación de neurotransmisores y una mayor transmisión sináptica excitatoria en el circuito nociceptivo.

> Alteraciones de las neuronas nociceptivas de segundo orden: La hiperexcitabilidad de las neuronas espinales produce un aumento de las respuestas ensoriales, permite que las fibras aferentes Aβ y Aδ mecano sensibles de bajo umbral activen neuronas nociceptivas de segundo orden (que transmiten información sensorial al cerebro) y expandan sus campos receptivos, generando la llamada sensibilización central. La hiperexcitabilidad también puede ser causada por pérdida de liberación de ácido γ-aminobutírico (GABA). Además, hay cambios funcionales en la microglía y los astrocitos, que contribuyen al desarrollo de hipersensibilidad.

> Cambios en la modulación inhibitoria: Las interneuronas inhibitorias y los sistemas de control modulatorio descendentes son disfuncionales en pacientes con dolor neuropático. Esta disfunción contribuye a la alteración del equilibrio general con dominio del estado de excitación, por lo que el cerebro recibe mensajes sensoriales alterados y anormales. Áreas como la corteza cingulada y la amígdala están implicadas en el estado de dolor continuo, y las vías excitadoras del tronco encefálico en el mantenimiento del estado de dolor más que en su inducción. La inhibición noradrenérgica, mediada por receptores adrenérgicos α2  espinales, está atenuada en el dolor neuropático.

> Mecanismos de modulación del dolor: Un factor clave en la variabilidad de la intensidad del dolor neuropático y de su respuesta al tratamiento podría ser la forma en que se modula el mensaje de dolor en el SNC. Las diversas vías e interferencias podrían modificar la supuesta correlación entre la extensión de la patología periférica y la extensión del síndrome de dolor. La mayoría de los pacientes con dolor neuropático expresan un perfil de modulación del dolor pro-nociceptivo, es decir, los mensajes de dolor aumentan en el SNC; apuntar a este perfil parece ser un enfoque prometedor para el manejo individualizado del dolor.

Se ha propuesto un sistema para determinar con certeza si el dolor es neuropático. Si el historial del paciente sugiere lesión o enfermedad neurológica y la distribución del dolor es neuroanatómicamente plausible, el dolor se denomina dolor neuropático "posible".

El dolor neuropático "probable" requiere evidencia de apoyo mediante un examen clínico de signos sensoriales (ej. evaluación a pie de cama y pruebas sensoriales cuantitativas). El dolor neuropático "definido" requiere que una prueba diagnóstica objetiva confirme la lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial (ej., pruebas neurofisiológicas, biopsia de piel). El mínimo hallazgo de probable dolor neuropático debe conducir al tratamiento.

Se han desarrollado herramientas de detección para identificar condiciones de dolor neuropático, como el DN4 o el painDETECT, que evalúan síntomas característicos (ardor, hormigueo, sensibilidad al tacto, dolor por leve presión, dolor tipo descarga eléctrica, dolor al frío o calor, entumecimiento) y pueden distinguir entre dolor neuropático y no neuropático con alta especificidad y sensibilidad. El Inventario de Síntomas de Dolor Neuropático (NPSI), ha sido desarrollado para la cuantificación de síntomas y dimensiones neuropáticas.

Existen diferentes pruebas psicofísicas y objetivas para investigar la función de la vía somatosensorial.

> Evaluación sensorial a pie de cama: El paciente describe la sensación después de aplicar un estímulo preciso y reproducible como presión, frío, calor, vibración, o punción. Para evaluar pérdida (signos sensoriales negativos) o ganancia (signos sensoriales positivos) de la función somatosensorial, las respuestas se clasifican como normales, disminuidas o aumentadas. El dolor evocado por estímulos (positivo) se clasifica como hiperalgésico (aumento del dolor por un estímulo que normalmente se percibe como menos doloroso) o alodínico (dolor por un estímulo que normalmente no desencadena una respuesta al dolor), y según el carácter dinámico o estático del estímulo.

> Pruebas sensoriales cuantitativas: Utilizan estímulos mecánicos y térmicos estandarizados para evaluar los umbrales sensitivos de los sistemas aferentes nociceptivos y no nociceptivos perisféricos y centrales.

> Técnicas neurofisiológicas: Los potenciales evocados por láser (LEPs) son una de las herramientas neurofisiológicas más confiables para evaluar funciones nociceptivas. Los LEPs relacionados con la activación de la fibra Aδ se han estandarizado para su aplicación clínica. En enfermedades con daño de la vía nociceptiva, los LEPs pueden estar ausentes, reducidos en amplitud o con latencia demorada.

> Biopsia de piel: La biopsia de piel para evaluar la inervación epidérmica es una herramienta sensible para el diagnóstico de neuropatías de fibras pequeñas. Sin embargo, su relación con el dolor neuropático aún no está clara.

> Microscopía confocal corneal: Como técnica in vivo no invasiva, se puede utilizar para cuantificar el daño del nervio corneal en pacientes con neuropatías periféricas. Esta técnica tiene varias limitaciones, como el alto costo y la disponibilidad reducida.

Dado que los tratamientos disponibles para el dolor neuropático tienen beneficios significativos pero modestos, las intervenciones que previenen el dolor neuropático pueden tener un efecto sustancial.

El estilo de vida saludable y la educación sobre las condiciones de salud que causan dolor son componentes importantes de prevención.

Los programas que combinan tratamientos médicos y conductuales pueden generar mayores beneficios preventivos.

La identificación de los factores de riesgo es esencial para prevenir el desarrollo de dolor en personas de riesgo. Además, el manejo adecuado de las condiciones de salud, como la diabetes mellitus, puede prevenir el dolor neuropático incluso antes de que se presente.

El manejo del dolor neuropático generalmente se enfoca en tratar los síntomas porque la causa rara vez se puede tratar. Estos pacientes en general no responden a analgésicos comunes u opioides débiles. El enfoque tradicional es iniciar el tratamiento con terapias farmacológicas conservadoras y complementarias antes que estrategias intervencionistas.

La pregabalina, la gabapentina, la duloxetina, y varios antidepresivos tricíclicos se recomiendan como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático periférico y central. Los parches de capsaicina y de lidocaína y el tramadol se recomiendan como tratamientos de segunda línea sólo para el dolor neuropático periférico.

Los opioides fuertes y la toxina botulínica A tienen recomendaciones débiles como tratamientos de tercera línea. Los tratamientos farmacológicos para el dolor neuropático crónico son eficaces en <50% de los pacientes y pueden asociarse con efectos adversos que limitan su utilidad clínica.

> Tratamientos de primera línea: Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la duloxetina, son eficaces en varias condiciones de dolor neuropático. Entre los antiepilépticos, la pregabalina y la gabapentina se utilizan para el tratamiento del dolor neuropático periférico y, en menor medida, del dolor por lesión espinal. La combinación de pregabalina o gabapentina con un antidepresivo tricíclico u opioide puede ser beneficiosa en el dolor neuropático periférico.

> Tratamientos de segunda línea:  Los parches de lidocaína al 5% muestran un beneficio terapéutico modesto en la neuralgia posherpética periférica. Se ha reportado eficacia sostenida con la aplicación de parches de capsaicina de alta concentración en pacientes con neuralgia posherpética o neuropatías diabéticas y no diabéticas dolorosas. El tramadol también ha demostrado ser eficaz en el dolor neuropático periférico.

> Tratamientos de tercera línea: La administración repetida de toxina botulínica A ha demostrado ser eficaz en el dolor neuropático periférico. Los agonistas opioides, como la oxicodona y la morfina, son levemente efectivos. Existen recomendaciones débiles o no concluyentes para el uso de todos los demás medicamentos para el dolor neuropático en general, aunque algunos agentes probablemente sean eficaces en subgrupos de pacientes. Los cannabinoides oromucosos tienen una eficacia variable en el dolor asociado con la esclerosis múltiple y en el dolor neuropático periférico con alodinia.

> Tratamientos emergentes: Un subtipo selectivo de agentes bloqueadores de los canales de sodio y un antagonista de la angiotensina tipo I están en desarrollo clínico para el tratamiento del dolor neuropático periférico. Algunos estudios muestran resultados prometedores con el tratamiento con células madre para el dolor neuropático.

Proporcionan un tratamiento alternativo en pacientes con dolor neuropático refractario.

> Bloqueo neural e inyección de esteroides: La inyección perineural de esteroides puede proporcionar alivio transitorio (1 a 3 meses) en el dolor neuropático periférico relacionado con compresión o traumatismo, pero no reduce el riesgo de cirugía posterior. Los bloqueos nerviosos epidurales con anestésicos locales y esteroides tienen recomendación débil para el tratamiento de la radiculopatía lumbar y el dolor neuropático agudo asociado con el zóster.

> Estimulación de la médula espinal: La relativa seguridad y reversibilidad de la estimulación de la médula espinal, así como su rentabilidad a largo plazo, la han convertido en una estrategia de neuromodulación atractiva para el manejo de pacientes con dolor neuropático crónico refractario. Se ha demostrado su eficacia a largo plazo cuando se combina con tratamiento médico en diversas neuropatías dolorosas.

> Estimulación del ganglio de la raíz dorsal, del nervio periférico y del campo nervioso periférico: La neuroestimulación de las fibras aferentes fuera de la médula espinal y la estimulación del campo nervioso periférico subcutáneo proporcionan alivio en varios estados de dolor neuropático crónico.

> Neuroestimulación cortical epidural y transcraneal: La estimulación epidural de la corteza motora (ECMS), la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) de la corteza motora precentral se han propuesto como opciones de tratamiento para pacientes con dolor neuropático crónico refractario. La neuroestimulación cortical puede reducir la hiperactividad talámica relacionada con el dolor o activar vías inhibidoras descendentes.

> Estimulación cerebral profunda: El uso de estimulación intracraneal a largo plazo para el dolor neuropático sigue siendo controvertido. El NICE reconoce que el procedimiento puede ser eficaz en algunos pacientes refractarios a otras formas de control del dolor, pero con riesgos potenciales significativos.

> Terapia intratecal: Se basa en la administración de fármacos (morfina o ziconotida) a los nervios objetivo a través de una bomba implantada y recargable en pacientes con dolor severo y crónico refractario a tratamientos conservadores. Esta terapia se asocia con riesgos graves de morbilidad y mortalidad

> Terapia física: Algunas técnicas de fisioterapia, ejercicio y representación del movimiento, pueden ser beneficiosas en el manejo del dolor neuropático, aunque la calidad de la evidencia que respalda a estas intervenciones es débil.

> Terapia psicológica: Utilizadas para promover el manejo del dolor y reducir sus consecuencias adversas. A menudo se proporcionan después de que las intervenciones farmacológicas o físicas han fracasado, aunque podrían introducirse antes y en conjunto con las mismas. La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha recibido la mayor cantidad de atención. Estos tratamientos abordan el estado de ánimo (ansiedad y depresión), la función (incluida la discapacidad) y la afectación social, entre otros aspectos.

El dolor neuropático puede afectar sustancialmente la calidad de vida ya que a menudo se asocia con otros problemas, como pérdida de función, ansiedad, depresión, trastornos del sueño y alteraciones de la cognición.

Las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud que incluyen funcionamiento físico, mental, emocional y social son cada vez más utilizadas cuando se evalúa la eficacia de diferentes intervenciones para el manejo del dolor neuropático y no neuropático, con el fin de ayudar al paciente a transitar su enfermedad.

La atención médica personalizada se basa en el principio de que los pacientes pueden estratificarse de manera que cada uno reciba el tratamiento más eficaz y tolerable para sus necesidades individuales. Esto implica discusiones complejas sobre el riesgo genético y el equilibrio entre la eficacia y la tolerabilidad de los potenciales tratamientos.