| Introducción y objetivos |
El dolor asociado con la artrosis ha sido atribuido tradicionalmente a mecanismos periféricos, que incluyen activación de nocirreceptores primarios en las estructuras articulares y en los tejidos periarticulares.
La discordancia observada a veces entre los cambios radiológicos y la gravedad del dolor en los pacientes con artrosis ha llevado a los investigadores a postular la existencia de otros mecanismos de producción de dolor, como la hiperalgesia central y el dolor neuropático.
Este último se define como el “dolor surgido como consecuencia directa de una lesión o de una enfermedad que afecta el sistema somatosensitivo”.
La presencia de marcadores de dolor neuropático (degeneración de nervios periféricos, inmunorreactividad de las raíces sensitivas dorsales, activación de la microglía medular) ha sido observada en modelos experimentales de artrosis.
La identificación precisa del dolor neuropático en la artrosis de rodilla (AR) o en la artrosis de cadera (AC) es importante, ya que los pacientes que lo presentan tienen dolor más intenso, mayor discapacidad funcional y mayores niveles de ansiedad y de depresión que los pacientes con artrosis sin dolor neuropático.
La prevalencia del dolor neuropático en la AR y en la AC no ha sido aún establecida. Las implicancias terapéuticas de identificar el dolor neuropático son múltiples.
Los autores de este estudio llevaron a cabo una revisión sistemática y un metanálisis para determinar la prevalencia de dolor neuropático en pacientes con AR y con AC.
| Métodos |
El protocolo para esta revisión sistemática se registró en la base de datos PROSPERO. Se siguieron las recomendaciones PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la realización y para el análisis de la revisión sistemática y del metanálisis.
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos EMBASE, PubMed, CINAHL, EBSCO, PsycINFO y Web of Science, que abarcó hasta el año 2016. Se incluyeron estudios de observación, estudios de cohortes, estudios transversales y estudios de casos y controles, publicados en lengua inglesa, que incorporaran pacientes adultos con AR y con AC. Los estudios debían incluir definiciones operacionales de dolor neuropático.
Los estudios seleccionados fueron examinados por 2 investigadores en forma independiente. Los desacuerdos fueron resueltos por un tercer examinador. Se evaluó la calidad de los estudios seleccionados mediante una herramienta específica para revisiones sistemáticas.
Se llevó a cabo un metanálisis para estimar la prevalencia (criterio principal de valoración), con los pacientes individuales como la unidad de análisis. Se eligió un modelo de efectos aleatorios, con la transformación en doble arcoseno de Freeman-Tukey. Se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC95%).
Se utilizó la prueba de la I2 para evaluar la heterogeneidad (valores >50% se consideraron indicativos de heterogeneidad significativa). La prueba de Egger se usó para determinar el potencial efecto de los estudios pequeños y del sesgo de publicación.
| Resultados |
Después de la remoción de los estudios duplicados, se seleccionaron 2615 estudios. Nueve estudios fueron finalmente incluidos para el análisis. Todos estos estudios fueron publicados entre 2011 y 2015, e incluyeron 3032 pacientes.
Los estudios provenían de España, Turquía, Gran Bretaña, Canadá y Japón. Los tamaños muestrales de los estudios individuales variaron entre 36 participantes y 2167 participantes. Ocho estudios incluyeron pacientes con AR y un estudio, pacientes con AC.
Los estudios utilizaron diferentes métodos diagnósticos; los más comunes fueron los autorreportes de dolor y de rigidez, combinados con signos radiológicos compatibles.
El dolor neuropático fue identificado por cuestionarios autoadministrados, como PainDETECT (PDQ), PDQ modificado, Dolour Neuropathique (DN4) y Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS).
La prevalencia global estimada de dolor neuropático fue de 23% (IC95%: 10% a 39%), con heterogeneidad estadísticamente significativa (I2 = 97.9%, p < 0.001). No se encontró evidencia
de sesgo de publicación ni de efecto de estudio pequeño.
Los resultados no se modificaron cuando se consideraron los pacientes de hospitales (prevalencia: 23%; IC95%: 6% a 47%) y los pacientes de la comunidad (prevalencia: 24%; IC95%: 16% a 24%). Solo 2 estudios ajustaron los resultados por factores de confusión; la prevalencia agrupada de dolor neuropático en estos estudios fue de 32%.
La evaluación de la calidad determinó que 5 estudios de los 9 incluidos habían seleccionado una muestra representativa, de manera adecuada. Solo un estudio poseía el número de pacientes calculado en el tamaño muestral.
Los autores de este metanálisis consideran que no es posible estimar con certeza si el volumen de datos faltantes pudo haber impactado en el cálculo de la prevalencia. Solo 2 estudios informaron los IC95% para las estimaciones de prevalencia. Se concluyó que 6 estudios no excluyeron pacientes con enfermedades concurrentes que podrían tener peso como factores de confusión en la prevalencia del dolor neuropático.
| Discusión y conclusiones |
La revisión sistemática indicó una prevalencia de dolor neuropático de 23% (IC95%: 10% a 39%) en pacientes con AR y con AC. La prevalencia no varió significativamente al realizar análisis de subgrupos y al excluir del análisis a los pacientes con otras potenciales causas de dolor neuropático.
Sin embargo, los autores llaman la atención acerca de la existencia de considerable heterogeneidad entre los estudios incluidos. Los criterios clínicos y radiológicos utilizados para el diagnóstico de artrosis y para el diagnóstico de dolor neuropático fueron diferentes en los distintos estudios.
En 6 de los estudios, la procedencia de los pacientes fue hospitalaria, lo que pudo haber sobreestimado la prevalencia de dolor neuropático, ya que este grupo de pacientes es en el que habitualmente se reporta mayor gravedad de los síntomas.
No existe actualmente un método objetivo universalmente aceptado para el diagnóstico de dolor neuropático. Los clínicos y los investigadores necesitan recurrir a cuestionarios de pesquisa sin adecuada validación. Debido a esta situación, y debido a la presencia de sesgos potenciales, de alta heterogeneidad y de tamaños muestrales insuficientes, los autores sugieren cautela con las estimaciones de prevalencia alcanzadas.
Se han propuesto métodos alternativos para la identificación del dolor neuropático. Un grupo de expertos de la IASP (International Association for the Study of Pain) ha propuesto los siguientes criterios diagnósticos: (1) historia sugestiva de enfermedad relevante y de dolor con características compatibles (diagnóstico posible); (2) dolor asociado con signos sensitivos en la misma distribución neuroanatómica (diagnóstico probable); (3) prueba diagnóstica confirmatoria de lesión o de enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo (diagnóstico definitivo).
La identificación precisa del dolor neuropático tiene implicancias terapéuticas claras, ya que el abordaje farmacológico es diferente al del dolor de origen osteoarticular. En conclusión, los hallazgos de esta revisión sistemática y de este metanálisis sugieren que más del 20% de los pacientes con AR y con AC presenta un componente importante de dolor de tipo neuropático.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica