La definición de dolor idealmente reconoce no solo las dimensiones sensitiva, cognitiva y emocional, sino también la dimensión social. A partir de la psicología evolutiva, social y de la salud, los autores argumentan que el dolor es una experiencia fundamentalmente social y amenazante porque desafía varias necesidades básicas.

(1) La necesidad de autonomía,

(2) la necesidad de pertenecer

(3) la necesidad de justicia.

Examinar cómo el dolor interfiere con estas necesidades humanas básicas nos puede ayudar a comprender mejor el interjuego dinámico entre el contexto social y el dolor.

Si bien los seres humanos son inherentemente una especie social, poseen una necesidad fundamental de autonomía y un sentido de agencia, un sentimiento subjetivo de control sobre sus propias acciones y los resultados de las mismas.

Poder predecir y controlar el medio ambiente es esencial para la aptitud de supervivencia, especialmente en caso de experiencias adversas como el dolor. En el contexto de dolor (y enfermedad), la necesidad de autonomía tiene fundamentalmente una connotación interpersonal porque la agencia se desplaza de la persona con dolor a otros.

Desde la perspectiva evolutiva, el dolor se puede conceptualizar como una emoción homeostática o la “consciencia de un estado de necesidad” que se comunica a los demás.

En contraste con especies animales más solitarias, los seres humanos evolucionaron como una especie recíprocamente altruista, priorizando la capacidad de comunicar los estados de necesidad para lograr ayuda o para advertir a los demás. Esto puede ayudar a la supervivencia en situaciones que de lo contrario podrían ser mortales.

Los síntomas de enfermedad en general pueden tener la función de señalización, al igual que la expresión facial de dolor. Por lo tanto, la enfermedad en general y el dolor en particular pueden colocar a las personas en estado de dependencia de otros.

Los sentimientos de falta de control e impotencia tienen efectos adversos sobre la salud

Los sentimientos de impotencia y falta de control son frecuentes cuando se sufre dolor, especialmente cuando este es crónico. Además, la sociedad occidental hace hincapié en la función y la autonomía individuales, ambas obstaculizadas por las enfermedades crónicas. Por consiguiente, muchas personas con dolor crónico se sienten avergonzadas y humilladas.

Estas emociones con frecuencia incentivadas por preocupaciones interpersonales, tales como ser una carga o dudar de que los demás tomen en serio su dolor. Por último, el dolor puede provenir de victimización a manos de otros, como en casos de tortura, bullying, o agresión física. En esta última, la diferencia de poder y control es primordial, ya que la víctima está a merced del agresor.

Los sentimientos de falta de control e impotencia tienen efectos adversos sobre la salud física, la salud psicológica y el dolor. Los estímulos dolorosos incontrolables se perciben como más intensos, perjudiciales y desagradables que los que son controlables, y los sentimientos subjetivos de impotencia se asocian con aumento de la intensidad del dolor.

La pérdida de control sobre el dolor es peor aún que no haber tenido nunca control sobre el mismo. Asimismo, los sentimientos de impotencia y vergüenza, culpa y temor de una evaluación negativa pueden pronosticar la intensidad del dolor.

El dolor coloca al paciente en un estado en que depende de los demás para apoyo, transfiriendo el control a otros, como la familia, los amigos y, más importante aún, los profesionales que lo atienden. En la relación médico-paciente los médicos a menudo suelen ser autoritarios y paternalistas y muchas personas con dolor están insatisfechas con la atención médica que reciben.

En el caso de victimización, las consecuencias son peores aún. Las víctimas de bullying tienen mayor riesgo de sufrir dolor crónico, al igual que las víctimas de tortura y de abuso. El dolor ocasionado intencionalmente por otros se percibe como más intenso que el dolor circunstancial y se asocia con menor comunicación del dolor.

Loa seres humanos como animales sociales tienen la tendencia persistente a formar y mantener por lo menos algunas relaciones interpersonales duraderas, positivas y significativas. El dolor amenaza de muchas maneras a la necesidad de pertenecer.

Ante todo, el dolor interfiere con las actividades sociales, como el trabajo y los pasatiempos. Las personas con dolor crónico sufren estigmatización e invalidación (son ignorados, rechazados o se evalúan negativamente sus pensamientos o sentimientos, especialmente cuando no se confirma que sufren alguna patología). Además, el dolor crónico tropieza con las normas sociales que hacen hincapié en la salud, la autonomía y la funcionalidad hasta la vejez.

Las personas con dolor crónico sufren más aislamiento social y exclusión que los controles sanos, especialmente cuando el dolor no tiene explicación médica.

El dolor crónico afecta directamente al ‘ser social’. Las personas que lo sufren internalizan el estigma sobre la alienación y la discriminación.

La privación crónica del sentido de pertenencia se ha asociado con aumento del estrés, disminución del funcionamiento inmunitario y aumento de la mortalidad. También la soledad se asocia con aumento del riesgo de morbimortalidad.

La exclusión social se asocia con el aumento de relatos de dolor y viceversa. El estrés social y el dolor también comparten las mismas vías nerviosas, lo que a menudo se interpreta como evidencia de que el sistema de detección del dolor ha sido cooptado para detectar y reaccionar a la amenaza social. La tolerancia al dolor se relaciona positivamente con el tamaño de la red social. El aislamiento social percibido en personas con lumbalgia es pronóstico de futura discapacidad.

Desde hace cientos de años las personas se han interesado en la justicia desde la filosofía, la economía, la ley y crecientemente, la psicología. No solo los seres humanos han demostrado preferencia por la justicia, sino también otras especies, entre ellas simios, monos, perros y pájaros, lo que proporciona evidencia para una base evolutiva. Son especies cuyos miembros colaboran entre sí y confían en el altruismo recíproco.

En el dolor, la injusticia percibida se conceptualizó como un conjunto de cogniciones que comprenden atribuciones de culpa, magnitud de las pérdidas e imposibilidad de repararlas.

Las percepciones de injusticia son comunes y perjudiciales en los que sufren dolor, especialmente cuando se puede culpar por el daño o el dolor a las acciones o la negligencia de otras personas (por ej., un accidente de automóvil) y cuando el dolor se percibe como innecesario.

En estos casos, la persona con dolor atribuye la responsabilidad del mismo a otra persona: la atribución de la culpa y la responsabilidad son procesos clave para darle sentido al dolor crónico.

En el caso de estigmatización e invalidación de las personas en busca de ayuda para el dolor persistente, con frecuencia se presume que la persona con dolor tiene un interés particular en exagerar o incluso simula el dolor y otros síntomas.

El dolor puede ser subestimado por los observadores, especialmente cuando no se encuentran causas médicas, lo que lleva a la sospecha de que el paciente finge estar enfermo.

La percepción de injusticia por parte del paciente a menudo surge del comportamiento de personas cercanas, como colegas, familiares y profesionales de la salud, en especial cuando la persona con dolor cree que esos otros contribuyeron al daño, evaluaron o trataron mal el dolor o respondieron mal a la expresión de dolor.

La injusticia no es simplemente “percibida” por quienes sufren dolor, sino que hay toda una gama de injusticias sistémicas y sociales cuando se evalúa y se trata el dolor, basadas sobre el género, la raza, la etnia, la edad y otras características de la persona con dolor.

Las experiencias de exclusión a menudo se asocian con percepciones de injusticia, al igual que las experiencias de impotencia y falta de control, especialmente cuando otros se aprovechan de esta situación.

Las violaciones de la justicia tienen numerosas consecuencias perjudiciales, a menudo clasificadas como reacciones de retraimiento y reacciones de ataque. Las reacciones de retraimiento comprenden la exclusión y la suspensión de la colaboración previa; las reacciones de ataque incluyen sentimientos de ira y comportamiento retributivo a fin de castigar al responsable.

Este conjunto de respuestas se observa en los seres humanos y en ciertos animales y es evolutivamente adaptativo, ya que favorece la colaboración a futuro y desalienta a los tramposos y aprovechadores. Los animales responden a las violaciones de la justicia con exclusión social temporaria y cese de las relaciones colaborativas así como con muestras de enojo.

El vínculo entre la injusticia y la ira está bien establecido y las percepciones de injusticia podrían ser la única causa de los sentimientos de ira, retribución y agresión. Según la teoría de la interacción social de la agresión, la función social de la agresión es producir algún cambio en la conducta de otros. De igual manera. la exclusión social con frecuencia conduce a la agresión y el castigo cuando se la percibe como injustificada.

En el dolor, las percepciones de injusticia se asociaron con aumento de la intensidad del dolor y con disgusto. En personas con dolor crónico, las percepciones de injusticia se asociaron con una serie de resultados problemáticos, entre ellos discapacidad laboral prolongada y disminución de la función física, exacerbación subjetiva del dolor, persistencia de síntomas de estrés postraumático, aumento de conductas protectoras contra el dolor e ira.

La ira también se asoció con el aumento de los informes o relatos sobre el dolor y disminución de la tolerancia al mismo, discapacidad y falta de cumplimiento terapéutico, así como con consecuencias interpersonales, como exclusión social y disminución del apoyo social.

Más aún, si los demás perciben a la persona con dolor como alguien que es engañador y trata de sacar ventaja del dolor (por ej., atención o compensación económica), esto puede llegar a producir invalidación, estigmatización, subestimación del dolor y evaluación negativa de la persona con dolor.

El dolor es inherentemente una experiencia social y amenaza nuestras necesidades sociales de tres maneras fundamentales:

1. Desplaza el control de la persona con dolor a otros.
2. Excluye
3. Con frecuencia se asocia con injusticia (percibida).

Este marco teórico tiene consecuencias médicas directas, ya que las necesidades sociales a menudo se consideran secundarias a las necesidades físicas relacionadas con la salud. El reconocimiento de que el dolor afecta directamente al yo social quizás ayude a los médicos a adaptar mejor sus intervenciones a las necesidades de quienes los consultan.

Esta consciencia también señala la responsabilidad de los profesionales no solo para satisfacer las necesidades de cada paciente que sufre dolor, sino también para estudiar las necesidades interpersonales, lo que se puede logar más eficazmente con un trabajo multidisciplinario.

Específicamente, la práctica médica se debe ocupar de:

1. Evaluar las necesidades y motivaciones interpersonales
2. Reconocer las amenazas a esas necesidades
3. Intentar resolver lo más posible las necesidades frustradas y facilitar la involucración activa de la red social, por ejemplo los miembros de la familia.

La relación entre las necesidades sociales y el dolor es bidireccional: El dolor frustra las necesidades sociales, pero estas necesidades frustradas también tienen consecuencias perjudiciales para la salud y el dolor. Las experiencias psicológicas, entre ellas el dolor, están poderosamente moldeadas por el contexto social. Por eso tratar el contexto social es tratar el dolor.

Este marco teórico también genera varios caminos para nuevas investigaciones empíricas. Primero, es necesario evaluar con precisión las necesidades interpersonales y las motivaciones cuando se investiga sobre el dolor. Segundo, es necesario entender mejor cómo los objetivos y las motivaciones relacionados con el dolor compiten o interactúan con objetivos simultáneos, sociales u otros y como afectan la conducta ante el dolor.

Es importante saber cuando y como una persona prioriza ciertos objetivos relacionados con el dolor sobre otros. Tercero, la expansión e integración de diferentes disciplinas, niveles de análisis y poblaciones podría aumentar considerablemente los conocimientos sobre el tema.

Específicamente, el marco teórico evolutivo que subyace a este trabajo resalta la importancia de integrar los datos de las investigaciones sobre diferentes especies y disciplinas y de identificar mecanismos universales por los cuales las necesidades sociales afectan la conducta.

Mientras que la mayor parte de las investigaciones empíricas son a nivel individual (o en grupos pequeños), los fenómenos destacados en este trabajo se originan en o son influidos también por el nivel macro, (por ej., el sistema de salud, las normas sociales y culturales).

Varias líneas de investigación existentes, como las diferencias de género y sexo en el dolor, las percepciones de injusticia o estigma e invalidación se beneficiarían con un enfoque macro. Cuarto, el dolor puede amenazar de varias otras maneras las necesidades interpersonales, que están más allá del alcance de este trabajo, pero merecen más ser examinadas.

En suma, la difusión del modelo biopsicosocial del dolor entre los profesionales de la salud, los pacientes, los científicos y el público en general es esencial para entender que satisfacer las necesidades interpersonales de un individuo con dolor se asocia fundamentalmente con el aumento del bienestar físico y psicológico del individuo en general y su experiencia del dolor en particular.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira