| Introducción |
El dolor posoperatorio se debe al daño intraoperatorio de tejidos u órganos y su intensidad suele ser proporcional a la extensión y localización de la cirugía, el grado de trauma tisular, la dirección de la incisión cutánea, el nivel de ansiedad preoperatoria y las técnicas analgésicas utilizadas en el período perioperatorio.
El dolor posoperatorio es un factor agravante del estado general del paciente, con alteraciones a nivel respiratorio y cardiovascular y de la movilidad general y muscular, estimulación del sistema nervioso simpático y deterioro físico y psíquico.
El dolor luego de una cirugía cardíaca es más intensodurante las primeras 24 horas, para luego disminuir su intensidad, como un fenómeno autolimitante, y el dolor es más pronunciado luego de una cirugía torácica a cielo abierto y en aquellas que requieren circulación extracorpórea. Esta última se asoció con la inducción del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Con respecto al sexo y a la edad, se encontró que las mujeres presentaron mayor intensidad del dolor y los ancianos tuvieron un mayor umbral de dolor. El éxito de los procedimientos quirúrgicos depende del tratamiento adecuado del dolor en los primeros días de la cirugía.
En este artículo se analizaron los problemas asociados con el dolor luego de una cirugía cardíaca, los mecanismos fisiopatológicos y los factores vinculados con el dolor posoperatorio que afectan la intensidad y la percepción del dolor. Según los autores, la suya es la reseña más completa publicada recientemente sobre el tema.
| Trauma quirúrgico y sus consecuencias: dolor agudo posoperatorio |
El tipo de dolor posoperatorio, consecuencia de la lesión tisular y la inducción de mecanismos de sensibilización, se denomina dolor clínico
La incidencia de dolor agudo posoperatorio se asocia con el trauma quirúrgico de los tejidos u órganos y de la herida quirúrgica. Aparece cuando desaparece la acción de los analgésicos administrados intraoperatoriamente.
El dolor disminuye con el correr de los días a medida que se curan los tejidos y la piel y, generalmente, es inferior a los 10 días, aunque puede persistir hasta 3 meses. El daño tisular provoca inflamación neurogénica en el sitio del trauma y el sitio de la lesión se torna edematoso, eritematoso y doloroso.
Los síntomas son consecuencia de la liberación de iones potasio, bradiquinina, prostanoides y mediadores inflamatorios como la sustancia P, la serotonina, la histamina, las citoquinas y los leucotrienos que provocan cambios en las propiedades y sensibilidad de los terminales nerviosos aferentes (sensibilización periférica). Los cambios en el ambiente también pueden provocar la activación de los nociceptores silentes.
Todos estos procesos se acompañan de cambios en el sistema nervioso central (sensibilización central) debido a una respuesta excesiva a los estímulos dolorosos provenientes de la herida quirúrgica posoperatoria (hiperalgesia primaria) o en el tejido circundante al sitio de lesión (hiperalgesia secundaria), en la percepción del dolor, aun después de un estímulo no nociceptivo inocuo (alodinia) y en el dolor proyectado y espontáneo.
El tipo de dolor posoperatorio, consecuencia de la lesión tisular y la inducción de mecanismos de sensibilización, se denomina dolor clínico. Este tipo de dolor, a diferencia del dolor fisiológico, se caracteriza por una conducción más lenta, mayor duración del estímulo nociceptivo, es más difuso y difícil de localizar y se agrava con la movilidad del paciente. Tanto el dolor fisiológico como el dolor agudo posoperatorio se deben a la irritación de los nociceptores.
| Efectos adversos del estímulo nociceptivo |
El dolor posoperatorio es un efecto adverso de una lesión planificada y, a diferencia del dolor fisiológico, no cumple un papel de defensa. Por el contrario, provoca la aparición de una secuencia de procesos fisiopatológicos desfavorables desencadenados por el estímulo nociceptivo.
El dolor posoperatorio se asocia con un aumento en la susceptibilidad a la aparición de diversas complicaciones. En el caso de la cirugía cardíaca, el dolor posquirúrgico grave puede provocar disfunción del sistema respiratorio.
El dolor, consecuencia del reflejo de tensión muscular, altera la actividad del paciente hasta llegar a inmovilizarlo, lo cual provoca disnea, y reducción del volumen corriente, la capacidad vital, la capacidad residual funcional y la distensibilidad (compliance) pulmonar. El temor al dolor también altera la expectoración, con la consiguiente acumulación de secreciones en el árbol bronquial y el riesgo de atelectasias, infecciones pulmonares e hipoxemia.
La activación del sistema nervioso simpático produce efectos significativos sobre los sistemas cardiovascular y gastrointestinal y sobre el tracto urinario. Las consecuencias son taquicardia, aumento de la contractilidad y el tono de las paredes cardíacas y aumento de la presión arterial.
Se observa reducción del flujo periférico, con la consiguiente estasis venosa y el riesgo de trombosis venosa profunda. El estímulo del sistema simpático también altera la movilidad del tracto gastrointestinal, con espasmo de los esfínteres, de la vejiga y de la uretra.
También, se encontraron cambios en el sistema endocrino, con aumento en la liberación de cortisol, catecolaminas, hormona antidiurética, hormona corticotrópica, renina, angiotensina y aldosterona y disminución de los niveles de insulina.
Aparece la fase catabólica y, si el estímulo nociceptivo persiste, se produce supresión del sistema inmunitario, con aumento en el riesgo de infección y alteraciones en el proceso de curación de las heridas. Además, se encuentra tendencia a la agregación plaquetaria y a la retención de sodio y agua.
Estos procesos se deben principalmente a la activación del sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenales y a la liberación de los mediadores inflamatorios en el sitio de daño tisular. El dolor grave genera un impacto psicológico, con ansiedad, malestar, trastornos del sueño, temor y, en los casos extremos, depresión.
| Factores que influyen en la percepción del dolor |
El dolor es una sensación subjetiva y su percepción está asociada no solo con el trauma quirúrgico y el método de anestesia, sino también con factores biológicos, psicológicos y sociológicos. La extensión de la incisión y la duración del procedimiento quirúrgico son los factores esenciales que influyen en la intensidad del dolor. Los drenajes posquirúrgicos intensifican los impulsos nociceptivos.
La prevalencia de dolor crónico importante después de una cirugía torácica en adultos es de 20% a 80%; se caracteriza por la aparición de alodinia o hiperalgesia, lo que indica un origen neuropático.
Los componentes psicológicos del dolor también tienen su influencia, ya que los altos niveles de ansiedad, la labilidad emocional y la actitud pesimista pueden aumentar la sensación dolorosa. La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea es un factor estresante físico muy significativo y la cirugía cardíaca, per se, se asocia con sensación de amenaza y de ansiedad.
| Localización del dolor agudo después de una cirugía cardíaca |
Según datos de estudios realizados en los EE.UU. y Noruega, del 77% al 85% de los pacientes presentan dolor posoperatorio dentro de las 2 semanas siguientes a la cirugía cardíaca. En el período posoperatorio inmediato (dentro de las primeras 24 horas) predominan las áreas relacionadas directamente con la toracotomía (tórax, mediastino, sitios de colocación de los drenajes pleurales) y la posición forzada debido a la intubación.
En los días subsiguientes aparece el dolor en los hombros y los miembros inferiores, así como en zonas sometidas a la intervención quirúrgica, como la extracción de venas, que pueden asociarse con aumento en la actividad motora y espasticidad de los músculos de los hombros por la dilatación torácica durante la cirugía. En el 65% de los casos el dolor se describe como malestar torácico y puede coexistir con dolor en las extremidades superiores, el cuello, la cabeza y la zona media del tronco.
Al igual que el número de áreas dolorosas, la intensidad del dolor es significativamente superior en las mujeres que en los hombres los primeros dos días posquirúrgicos, y decrece a partir del tercer día. Los pacientes menores de 60 años experimentan significativamente dolor más intenso que los de 60 años o más el segundo día posquirúrgico, al igual que los individuos obesos o con sobrepeso más que las personas con peso normal.
| Dolor crónico después de la cirugía cardíaca |
El dolor crónico posoperatorio se considera patológico y un potencial efecto adverso de un proceso quirúrgico exitoso. Se propusieron como criterios diagnósticos el dolor que aparece después de un procedimiento quirúrgico o que aumenta en intensidad después de este o que se observa luego de un período asintomático; la duración es de 3 a 6 meses después de la cirugía y afecta significativamente la calidad de vida.
El dolor se localiza en el campo quirúrgico, se proyecta al territorio de inervación del nervio situado en dicha área o es referido a un dermatoma, siempre que se excluyan otras causas de dolor.
El dolor puede presentarse en el sitio de la esternotomía o en los miembros por la extracción venosa.
| La gravedad de la duración del dolor durante las 24 horas iniciales posoperatorias es un predictor de la probabilidad de aparición de dolor posoperatorio crónico. |
| Evaluación de la intensidad del dolor y analgesia posoperatoria |
La evaluación de la intensidad del dolor posoperatorio debe basarse en escalas estandarizadas como la escala analógica visual, la escala de puntaje numérico, la escala de puntaje verbal y las escalas pictóricas, basadas en la representación de las expresiones faciales.
Las escalas multidimensionales en la forma de cuestionarios evalúan la intensidad del dolor y el efecto del dolor crónico en diversos aspectos del paciente como el funcionamiento, la actividad física, el bienestar y la calidad de vida.
El objetivo de la analgesia posoperatoria es brindar comodidad al paciente, facilitar el proceso de recuperación y reducir el riesgo de complicaciones, incluido el dolor posoperatorio persistente.
El tratamiento eficaz del dolor posoperatorio deber ser multidimensional y debe basarse en tres principios terapéuticos: la administración de analgésicos, la analgesia multimodal y las técnicas de anestesia regional.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica