► Introducción y métodos

El dolor agudo es la consecuencia de las lesiones tisulares que se producen por traumatismos o bien cirugías, y en este último caso es la manifestación de mecanismos inflamatorios. El tratamiento de este problema es fundamental en la atención de pacientes que se someten a cirugía, incluso desde el punto de vista del uso rentable de recursos de salud. Algunos de los compuestos usados en el contexto posquirúrgico son los analgésicos con efecto leve (paracetamol, antiinflamatorios no esteroides [AINE] como ibuprofeno y coxib), aquellos con efecto moderado (opioides débiles como

la codeína) y los que tienen efecto fuerte (opioides como el fentanilo y la oxicodona). El paracetamol es un antipirético y analgésico muy usado, solo o en combinación con otros

compuestos con mayor efecto, y los AINE son los analgésicos más prescriptos a nivel mundial, dado que hay pruebas sobre su eficacia para tratar el dolor agudo. Los opioides han sido muy usados para el tratamiento del dolor inmediatamente luego de la cirugía, dado que se pueden administrar por vía parenteral y es posible ajustar las dosis.

El alivio del dolor posquirúrgico incluye los tratamientos previos a la intervención, durante esta y en el periodo posterior. La selección del compuesto adecuado depende de las características clínicas y quirúrgicas específicas de cada paciente y del contexto de atención.

En los ensayos clínicos sobre este tema se suele comparar compuestos activos con placebo y permitir la analgesia de rescate en caso de que la intervención no mejore los niveles de dolor; se estima que en hasta 18% de los individuos que reciben placebo hay control adecuado del dolor, mientras que los fármacos activos podrían no ofrecer analgesia adecuada en hasta 50% de los casos.

Las investigaciones deberían ser aleatorizadas a doble ciego; en general algunas horas o días luego de la cirugía aparece el dolor moderado a grave, y en ese momento se administra el analgésico o el placebo. El dolor suele ser valorado en escalas estándar inmediatamente luego de la intervención y se repite la evaluación tras algunas horas. Uno de los resultados más informativos parece ser la reducción ≥ 50% en el nivel de dolor en un periodo especificado. Los autores suelen informar la proporción de individuos con niveles clínicamente importantes de alivio del dolor, la duración de este alivio y la tolerabilidad de los fármacos.

Se cree que el mecanismo de acción de los AINE se relaciona con la inhibición de la ciclooxigenasa y, como consecuencia, la reducción de los niveles de prostaglandinas, asociadas con los procesos de inflamación y nocicepción (dolor).

El paracetamol, por otro lado, no tiene efectos antiinflamatorios importantes, pero inhibe la ciclooxigenasa tipo 2, o posiblemente la tipo 3, si bien se cree que el principal mecanismo de acción es su efecto a nivel central. Los opioides se unen a receptores específicos en el sistema nervioso central, pero a pesar de su efecto de reducción de la percepción y reacción al dolor pueden provocar somnolencia y depresión respiratoria, además de náuseas, vómitos o constipación por sus efectos periféricos.

Se realizó una actualización de una revisión de 2011 sobre el uso de dosis únicas de analgésicos por vía oral para tratar el dolor posquirúrgico agudo en adultos (> 15 años). Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados y controlados a doble ciego de Cochrane sobre este tema, con valoración de su calidad metodológica y extracción de la información pertinente. Se calcularon los riesgos relativos (RR) y el número necesario a tratar (NNT) para todos los compuestos y se analizó la probabilidad de que hubiera sesgos de publicación.

► Resultados

Se incluyeron en esta investigación 39 revisiones de Cochrane sobre un total de 41 analgésicos o combinaciones de estos que se probaron en dosis únicas vía oral para tratar el dolor posquirúrgico. En total estas revisiones cubrían 467 estudios y 58 017 individuos, pero en muchos se administraron otros fármacos como control además de placebo.

En todas las revisiones se usaron los mismos criterios: adultos con dolor al menos moderado que hubiera recibido analgésicos o placebo, con la posibilidad de agregar analgesia tras 60 a 120 minutos, analizados en estudios aleatorizados a doble ciego, en los que el dolor fuera evaluado durante ≥ 4 horas mediante escalas estandarizadas de intensidad y alivio, sin restricciones de idioma y con evaluación de la calidad según criterios mínimos preestablecidos.

En todas las revisiones, se buscaron investigaciones publicadas o no, se registraron las características, y la calidad científica de los estudios incluidos y se usaron métodos adecuados para combinar los hallazgos de los estudios, según las dosis usadas. Todos los métodos usados para convertir la información dicotómica y de medias de los valores fueron validados, y se informó fundamentalmente el NNT para que hubiera al menos 50% de alivio en el dolor, además de la necesidad de rescate.

No fue posible hallar información sobre siete fármacos: acetamicina, meloxicam, nabumetona, nefopam, sulindac, tenoxicam y ácido tiaprofénico. Sólo se encontró información limitada (calidad de las pruebas muy baja) sobre 10 fármacos y dosis: 150 mg de aceclofenac (137 participantes en un estudio), 200 y 400 mg de dexibuprofeno (176 participantes en un estudio), 130 mg de dextropropoxifeno (50 participantes en un estudio), 100 mg de diclofenac de acción rápida (168 participantes en dos estudios), 125 mg de diflunisal (120 participantes en dos estudios), 60 mg de etoricoxib (124 participantes en un estudio), 400 y 800 mg de fenbufeno (46 participantes en un  estudio), 800 mg de ibuprofeno (76 participantes en un estudio), 50 mg de indometacina (94 participantes en un estudio) y 4 mg de lornoxicam (151 participantes en dos estudios).

No se hallaron pruebas de que dos dosis de fármacos fueran eficaces en comparación con placebo, si bien la calidad de las pruebas fue baja: 500 mg de aspirina (213 participantes en dos estudios, RR 1.3, IC 95%: 0.8 a 2.0) y 5 mg de oxicodona (317 participantes en 3 estudios, RR 1.1, IC 95%: 0.8 a 1.6).

Varios fármacos fueron eficaces pero se sugirió que el sesgo de publicación era alto, y el NNT era alto o el número de participantes en los estudios, bajo: NNT 7.7 y 440 participantes para 65 mg de dextropropoxifeno, 3.3 y 195 para 250 mg de diflunisal, 5.2 y 325 para 25 mg de diclofenac de acción rápida, 6.6 y 313 para 50 mg de diclofenac sódico, 8.1 y 194 para 30 mg de dihidrocodeína, 8.3 y 360 para 50 mg de etodolac, 11 y 327 para 250 mg de gabapentín, 4.7 y 316 para 50 mg de ibuprofeno, 4.0 y 256 para 500 mg de ácido mefenámico, 3.4 y 202 para 200 o 220 mg de naproxeno, 4.6 y 228 para 15 mg de  oxicodona, 6.9 y 690 para la combinación de 300 mg de paracetamol y 30 mg de codeína, y 5.4 y 388 para la combinación de 325 mg de paracetamol y 5 mg de oxicodona.

Finalmente, para ciertos fármacos y dosis se observó eficacia y bajo riesgo de sesgo de publicación, dado que los NNT fueron en general bajos (especialmente a dosis mayores) y el número de pacientes incluidos, alto: 4.2 y 4965 para 600 a 650 mg de aspirina, 4.2 y 618 para 1000 mg de aspirina, 2.4 y 249 para 1200 mg de aspirina, 4.2 y 705 para 200 mg de coxib, 2.6 y 722 para 400 mg de coxib, 12 y 2411 para 60 mg de codeína, 3.6 y 452 para 10 a 12.5 mg de dexketoprofeno, 3.2 y 523 para 20 a 25 mg de dexketoprofeno, 2.4 y 486 para 50 mg de diclofenac de acción rápida, 2.4 y 502 para 25 mg de diclofenac potásico, 2.1 y 757 para 50 mg de diclofenac potásico, 1.9 y 589 para 100 mg de diclofenac potásico, 2.6 y 391 para 500 mg de diflunisal, 2.1 y 357 para 1000 mg de diflunisal, 2.3 y 288 para 500 mg de dipirona, 4.8 y 498 para 100 mg de etodolac, 3.3 y 670 para 200 mg de etodolac, 2.9 y 222 para 400 mg de etodolac, 1.8 y 798 para 120 mg de etoricoxib, 1.5 y 199 para 180 a 240 mg de etoricoxib, 2.3 y 287 para 200  mg de fenoprofeno, 3.3 y 208 para 25 mg de flurbiprofeno, 2.7 y 692 para 50 mg de flurbiprofeno, 2.5 y 416 para 100 mg de flurbiprofeno, 4.3 y 396 para 100 mg de ibuprofeno, 2.9 y 2103 para 200 mg de ibuprofeno, 2.5 y 5604 para 400 mg de ibuprofeno, 2.7 y 203 para 600 mg de ibuprofeno, 2.1 y 828 para 200 mg de ibuprofeno de acción rápida, 2.1 y 1364 para 400 mg de ibuprofeno de acción rápida, 2.4 y 200 para la combinación de 100 mg de ibuprofeno y 100 mg de cafeína, 2.1 y 334 para 200 y 100  mg de estos últimos fármacos juntos, respectivamente, 2.2 y 443 para 400 y 26 a 60 mg de estos compuestos juntos, en ese orden, 1.6 y 508 para la combinación de 200 mg de ibuprofeno y 500 mg de paracetamol, 1.5 y 543 para 400 mg de ibuprofeno y 1000 mg de paracetamol combinados, 2.3 y 603 para 400 mg de ibuprofeno y 5 mg de oxicodona, 2.4 y 274 para 12.5 mg de ketoprofeno, 2.0 y 535 para 25 mg de ketoprofeno, 3.3 y 624 para 50 mg de ketoprofeno, 2.1 y 321 para 100 mg de ketoprofeno, 2.9 y 273 para 8 mg de lornoxicam, 2.4 y 578 para 400 mg de lumiracoxib, 2.7 y 334 para 400 a 440 mg de naproxeno, 2.7 y 784 para 500 a 550 mg de naproxeno, 3.5 y 561 para 500 mg de paracetamol, 4.6 y 1886 para 600 a 650 mg de paracetamol, 3.6 y 3232 para 975 a 1000 mg de paracetamol, 3.9 y 1413 para la combinación de 600 a 650 mg de paracetamol y 60 mg de codeína, 2.2 y 192 para 800 a 1000 mg de paracetamol junto con 60 mg de codeína, 4.4 y 963 para 650 mg de paracetamol y 65 mg de dextropropoxifeno, 2.7 y 1043 para 650 mg de paracetamol y 10 mg de oxicodona, 1.8 y 289 para 1000 mg de paracetamol y 10 mg de oxicodona, 2.7 y 280 para 20 mg de piroxicam y 2.2 y 3688 para 50 mg de rofecoxib.

Se observó gran variación según las intervenciones en cuanto al porcentaje de individuos con al menos 50% de mejoría en el dolor. La media del  tiempo transcurrido hasta la necesidad de volver a administrar dosis fue de 2 horas para el placebo, mientras que para los fármacos activos fue de entre 2 a 3 horas (para 250 mg de gabapentín y 60 mg de codeína) y hasta 20 horas para el uso de 120 mg de  toricoxib. La duración de la acción fue en general mayor a menor NNT. El porcentaje de individuos que requirieron dosis adicionales fue en general mucho menor cuando se usaron compuestos activos en comparación con placebo.

► Discusión y conclusiones
Se identificó que al menos 53 estrategias farmacológicas son eficaces para tratar el dolor posquirúrgico. Entre 5% y 20% de los individuos que recibieron placebo informaron mejoría del dolor ≥ 50%, con gran congruencia entre las investigaciones. La proporción de sujetos en quienes los analgésicos, incluso los más potentes, no son  eficaces es considerable, por lo que se busca combinar las estrategias con distintos compuestos.

Para muchos de los fármacos evaluados no había información suficiente o la calidad de esta no era adecuada, y es probable que en los distintos países se usen combinaciones que no se hayan publicado. No hay revisiones de Cochrane para algunos analgésicos muy usados, como el tramadol, mientras que las relacionadas con el uso de ibuprofeno deberían ser actualizadas y clasificadas según la formulación (clásica o de acción rápida).

Los autores concluyen en que existen pruebas confiables sobre la utilidad de 53 estrategias farmacológicas (agentes únicos o en combinaciones, usados en distintas dosis) para tratar el dolor agudo posquirúrgico en dosis únicas.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica