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Resumen El Subcomité de Taxonomía recomendó la definición actual del dolor de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como "Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño". Consejo de IASP en 1979. Esta definición ha sido ampliamente aceptada por profesionales de la salud e investigadores en el campo del dolor y adoptada por varias organizaciones profesionales, gubernamentales y no gubernamentales, incluida la Organización Mundial de la Salud. En los últimos años, algunos en el campo han razonado que los avances en nuestra comprensión del dolor justifican una reevaluación de la definición y han propuesto modificaciones. Por lo tanto, en 2018, el IASP formó un Grupo de trabajo presidencial multinacional de 14 miembros que comprende individuos con una amplia experiencia en ciencias clínicas y básicas relacionadas con el dolor, para evaluar la definición actual y la nota adjunta y recomendar si se deben retener o cambiar. Esta revisión proporciona una sinopsis de los conceptos críticos, el análisis de los comentarios de los miembros y el público de IASP, y las recomendaciones finales del comité para las revisiones de la definición y las notas, que se discutieron durante un período de 2 años. En última instancia, el equipo de trabajo recomendó que la definición de dolor se revise a "Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial", y que las notas adjuntas se actualicen a una lista con viñetas que incluye etimología. La definición revisada y las notas fueron aceptadas por unanimidad por el Consejo de IASP a principios de este año. |
“Las definiciones científicas y médicas son herramientas. Incluso cuando las reconocemos como imperfectas o provisionales, en espera de ser reemplazados por una versión mejorada, realizan un trabajo que no se puede lograr con instrumentos menos precisos ". David B. Morris
Introducción
En 1978, después de 2 años de deliberaciones, el Subcomité de Taxonomía de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), presidido por el profesor Harold Merskey e incluyendo representantes de diversas especialidades, recomendó definiciones de "Términos del dolor" al Consejo de IASP. Las recomendaciones del subcomité, que fueron fuertemente respaldadas por el entonces presidente de la IASP John J. Bonica y aprobadas por el Consejo hace más de 4 décadas, incluyeron la definición actual de dolor de la IASP.
El dolor se definió como: "Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con la experiencia actual o daño potencial al tejido, o descrito en términos de dicho daño”(Cuadro 1). El informe del subcomité destacó que las definiciones pueden modificarse a medida que se adquieren nuevos conocimientos y que las recomendaciones estaban destinadas a "servir como un marco operativo, no como una restricción para el desarrollo futuro."
La definición de dolor de IASP ha sido aceptada globalmente por profesionales de la salud e investigadores en el campo del dolor, y ha sido adoptado por varios profesionales, gubernamentales y
organizaciones no gubernamentales, incluida la OMS. Aunque se han realizado revisiones y actualizaciones posteriores a la lista de términos de dolor asociados (1986, 1994, 2011), la definición IASP de dolor en sí se ha mantenido sin cambios.
Sin embargo, en los últimos años, algunos en el campo han sostenido que los avances en nuestra comprensión del dolor en su sentido más amplio justifican una reevaluación de la definición. Varias modificaciones propuestas a la definición actual del dolor han estimulado una discusión considerable. con opiniones fuertes, a veces fervientes, que favorecen o se oponen a la necesidad de revisión.
Reconociendo estas discusiones en curso, la presidenta de IASP, Judith Turner, formó una Fuerza de Tarea Presidencial en la primavera de 2018 para "evaluar la definición actual de dolor de IASP y la nota adjunta" y recomendar si "deberían ser retenidos o cambiados en base a la evidencia actual" basado en el conocimiento". Se formó un grupo de trabajo de 14 miembros compuesto por personas de varias naciones que tenían una amplia experiencia en ciencias clínicas y básicas relacionadas con el dolor. El grupo de trabajo deliberó durante un período de casi 2 años (2018-2020).
Esta revisión proporciona una sinopsis de las discusiones de los miembros del grupo de trabajo sobre los conceptos críticos, el análisis de los comentarios de los miembros de IASP y el público, y las recomendaciones finales del comité para las revisiones de la definición y las notas que fueron aceptadas por unanimidad temprano por el Consejo de IASP este año.
Argumentos a favor y en contra para actualizar la definición de la IASP
El dolor puede variar ampliamente en intensidad, calidad y duración y tiene diversos mecanismos y significados fisiopatológicos. Por lo tanto, definir el concepto de dolor de manera concisa y precisa presenta un desafío. Varios líderes prominentes en el siglo pasado han aludido a este problema, incluido Sir Thomas Lewis, quien escribió en el prefacio de su monografía titulada DOLOR, "La reflexión me dice que estoy tan lejos de poder definir el dolor que el intento no podría servir de nada".
Merskey, presidente del Subcomité de Taxonomía de IASP, reconoció que el dolor era “un concepto psicológico y no una medida física y que la experiencia del dolor tenía que distinguirse de la estimulación nociva". La definición actual de IASP (1979) reconoce que aunque la lesión tisular es un antecedente común del dolor, el dolor puede estar presente incluso cuando el daño tisular no es perceptible.
Los puntos fuertes de esta definición incluyen su reconocimiento de los aspectos multidimensionales del dolor, su brevedad y su simplicidad. La definición ha ayudado a proporcionar una comprensión común del término dolor a los médicos, investigadores y personas con dolor en todo el mundo y ha influido en las políticas de salud, la investigación y la atención clínica.
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Cuadro de texto 1. Definición IASP de dolor (1979) Dolor: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño. Nota El dolor siempre es subjetivo. Cada individuo aprende la aplicación de la palabra a través de experiencias relacionadas con lesiones en la vida temprana. Los biólogos reconocen que los estímulos que causan dolor pueden dañar el tejido. En consecuencia, el dolor es esa experiencia que asociamos con daño tisular real o potencial. Es indudablemente una sensación en una parte o partes del cuerpo, pero también es siempre desagradable y, por lo tanto, también una experiencia emocional. Las experiencias que se parecen al dolor, por ejemplo, pinchazos, pero no son desagradables, no deberían llamarse dolor. Las experiencias anormales desagradables (disestesias) también pueden ser dolorosas pero no necesariamente porque, subjetivamente, pueden no tener las cualidades sensoriales habituales del dolor. Muchas personas informan dolor en ausencia de daño tisular o cualquier causa fisiopatológica probable; por lo general, esto sucede por razones psicológicas. No hay forma de distinguir su experiencia de una debida al daño tisular si tomamos el informe subjetivo. Si consideran que su experiencia es dolor y la informan de la misma manera que el dolor causado por el daño tisular, debe aceptarse como dolor. Esta definición evita vincular el dolor al estímulo. La actividad inducida en el nociceptor y las vías nociceptivas por un estímulo nocivo no es dolor, que siempre es un estado psicológico, aunque bien podemos apreciar que el dolor con mayor frecuencia tiene una causa física próxima. |
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Definición revisada de IASP del dolor (2020). Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. Notas
Etimología Inglés medio, de anglo-francés peine (dolor, sufrimiento), de latín poena (pena, castigo), a su vez del griego poin e (pago, penalidad, recompensa). < * La Declaración de Montreal, un documento desarrollado durante la Primera Cumbre Internacional sobre el Dolor el 3 de septiembre de 2010, establece que "El acceso al tratamiento del dolor es un derecho humano fundamental". |
Críticas a la definición
Las críticas a la definición de IASP han incluido que es "cartesiana", ignorando la multiplicidad de interacciones cuerpo-mente, y que descuida "las dimensiones éticas del dolor" y no aborda adecuadamente el dolor en poblaciones desatendidas como los recién nacidos y los ancianos.
Se ha argumentado que la definición actual enfatiza el autoinforme verbal a expensas de comportamientos no verbales que pueden proporcionar información vital, especialmente en animales y humanos no humanos con cognición o habilidades de lenguaje deterioradas.
Una preocupación expresada recientemente sobre la definición actual era que excluía los factores cognitivos y sociales que son parte integral de la experiencia del dolor. Además, el término "desagradable" se ha debatido como potencialmente trivializante del dolor severo y el sufrimiento asociado con muchas enfermedades agudas y agudas. el dolor clínico crónico afirma y no capta "la gama completa de palabras que podrían usarse para describir la experiencia y su sufrimiento asociado".
Finalmente, también se ha argumentado que el dolor es más que un síntoma que el dolor crónico puede ser una enfermedad con su propio curso clínico y, por lo tanto, la definición debe reflejar esta perspectiva.
En los últimos años, se han propuesto varias definiciones alternativas. Williams y Craig definieron el dolor como "una experiencia angustiosa asociada con daño tisular real o potencial con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales". Cohen et al. ofrecieron la siguiente definición revisada: "El dolor es una experiencia somática mutuamente reconocible que refleja la comprensión de una persona de amenaza a su integridad corporal o existencial". Wright y Ayde han propuesto otras definiciones y modificaciones a la definición de IASP.
La nota que acompaña a la definición actual también ha sido criticada como redundante (es decir, reiterando conceptos que ya están presentes en la definición), obsoleta (declaraciones como "dolor en ausencia de daño tisular o cualquier causa fisiopatológica probable" generalmente tiene " razones psicológicas ), y falta de precisión.
Conceptos, discusiones y recomendaciones iniciales
Durante las primeras discusiones entre los miembros del grupo de trabajo, se logró el consenso con respecto a ciertas premisas básicas. La definición debe ser válida para el dolor agudo y crónico y aplicarse a todas las afecciones del dolor, independientemente de su fisiopatología (p. Ej., Nociceptivo, neuropático y nociplástico).
En segundo lugar, la definición de dolor debería ser aplicable a humanos y animales no humanos. En tercer lugar, el dolor debía definirse siempre que fuera posible desde la perspectiva de quien lo experimenta, en lugar de un observador externo.
El objetivo era desarrollar una declaración clara, concisa y sin ambigüedades que describa las variadas experiencias del dolor, al tiempo que reconoce su diversidad y complejidad.
El grupo de trabajo reconoció desde sus primeras deliberaciones que la sección de notas se beneficiaría de la revisión. Los miembros del grupo de trabajo acordaron que la nota no pretendía ser un tratado sobre la biología del dolor, ni los criterios de diagnóstico para el dolor, sino que debían enfatizar aspectos importantes de la complejidad del dolor que eran difíciles de capturar en una breve definición.
Una discusión considerable se centró en si incluir los aspectos sociales del dolor en la definición. Aunque los miembros del grupo de trabajo apreciaron la importancia de los aspectos sociales de la experiencia del dolor agudo y crónico, la opinión mayoritaria fue que merecían destacarse en la nota, pero no un componente esencial de la definición. Un argumento presentado fue que la influencia del contexto social no era exclusiva del dolor, sino que era compartida por otras experiencias sensoriales, como la visión y la audición. Rolf-Detlef Treede preguntó retóricamente en su comentario: "¿Puede una persona sola en una isla desierta no experimentar dolor?"
El uso de la frase "asociado con" para expresar la relación entre la experiencia y el daño tisular en la definición actual también ha sido criticado por carecer de claridad. La frase "típicamente causada por" se consideró como un reemplazo para aclarar esta relación entre el daño tisular y la experiencia del dolor.
Una preocupación importante con respecto a la definición actual relacionada con la frase "descrita en términos de dicho daño". Se debatieron varios posibles reemplazos para esta frase, lo que implica un requisito para la comunicación verbal. Los verbos alternativos que se consideraron en un esfuerzo por abarcar comportamientos no verbales de humanos y animales incluyeron "expresado", "percibido", "interpretado", "inferido" y "aprehendido".
En las primeras deliberaciones, la mayoría de los miembros del grupo de trabajo prefirieron el verbo "percibido". Una definición temprana propuesta por el grupo de trabajo fue, por lo tanto, "Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o percibida como tal daño".
Sin embargo, esta preferencia inicial por la frase "percibido como tal daño" como un reemplazo de "descrito en términos de tal daño" fue posteriormente criticada como problemática y potencialmente con la consecuencia no intencional de excluir a los mismos grupos de individuos que el grupo de trabajo estaba intentando incluir en su revisión (neonatos, personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo severas y la mayoría de los animales no humanos).
Basado en los comentarios del Consejo de IASP sobre la definición preliminar y la nota en noviembre de 2018, el grupo de trabajo obtuvo consultas adicionales con expertos en ética y filosofía, y sostuvo discusiones adicionales sobre el refinamiento del lenguaje. El grupo de trabajo también acordó buscar comentarios de la comunidad en general sobre su recomendación inicial y revisar la definición y la nota con base en los comentarios recibidos.
Discusión de temas controvertidos donde las decisiones se basaron en la opinión de la mayoría
La definición revisada retiene de la definición actual un énfasis en el dolor como experiencia.
La nota distingue explícitamente el dolor como una experiencia personal distinta de la nocicepción. Aunque el grupo de trabajo volvió al uso del término "desagradable" para reemplazar "aversivo", la nueva definición retiene una referencia a la lesión del tejido: "... asociado con, o parecido a, la lesión del tejido real o potencial" para distinguir el dolor de otras experiencias aversivas (p. ej., náuseas, picazón y mareos).
Varios miembros del grupo de trabajo estuvieron de acuerdo con un tema destacado en la retroalimentación pública de que se les dio demasiada importancia a las lesiones tisulares en la nueva definición. Aunque la lesión tisular ciertamente juega un papel en el dolor nociceptivo, el dolor neuropático es una consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial y puede sentirse en áreas sin daño tisular.
En el dolor neuropático, el dolor puede experimentarse lejos de la lesión o enfermedad del sistema nervioso (p. Ej., en la pierna y el pie para las personas con compresión de la raíz nerviosa, o dolor fantasma para las personas a las que les falta una extremidad). Del mismo modo, la lesión tisular no juega un papel comprobado en el dolor nociplástico.
Además, se ha argumentado que en el dolor crónico, la relación entre el dolor y el estado de los tejidos es menos predecible.
Un ejemplo ilustrativo es la discordancia entre los informes de dolor y las anormalidades estructurales visualizadas por imágenes en pacientes. con artrosis de rodilla.
El IASP ha definido el dolor nociplástico como “dolor que surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o amenazado que cause la activación de los nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que causa el dolor.” Se cree que el dolor nociplástico puede ser común y desempeñar un papel en muchas afecciones comunes de dolor crónico como la fibromialgia, el dolor lumbar y el dolor de cabeza.
Aunque muchos de los miembros del grupo de trabajo opinaron que el dolor nociplástico se capta en la definición revisada por la frase "o que se asemeja a la causada por una lesión tisular real o potencial", otros miembros del grupo de trabajo respondieron que esto era inadecuado. El último grupo pensó que una definición que no abarcara más específicamente los síndromes de dolor nociplásico no abarcaría por completo la complejidad del dolor crónico humano.
Algunos miembros también argumentaron que era necesario incluir un papel para las lesiones sociales, como el trauma psicológico o el abuso, en la nueva definición para abordar todas las formas clínicamente importantes de dolor crónico.
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Definición revisada de IASP del dolor (2020). |
Beneficios potenciales de esta nueva definición tanto para la investigación como para la atención al paciente
En 2013, IASP formó un grupo de trabajo para producir y actualizar una clasificación de enfermedades del dolor para uso internacional. Como resultado de este trabajo, la nueva edición de La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), que la Organización Mundial de la Salud adoptó en 2019, incluye por primera vez una clasificación de dolor crónico.
En los próximos años, la CIE-11 se adoptará en varios países. Por lo tanto, una definición revisada de dolor es muy oportuna y se alinea con este y otros esfuerzos actuales para avanzar en los marcos ontológicos dentro de los cuales reside el dolor.
Estos esfuerzos combinados de IASP son pasos importantes para reconocer el dolor como una condición de salud importante y transformarán la investigación del dolor y el cuidado de personas con dolor en todo el mundo.
Recomendaciones finales
La recomendación final del grupo de trabajo que fue aprobado por unanimidad por los miembros del Consejo de IASP. De acuerdo con la visión de los miembros fundadores del IASP y la primera Subcomité de Taxonomía del IASP, este grupo de trabajo espera que la definición revisada y las notas adjuntas sean un documento vivo que se actualice de acuerdo con el progreso futuro en el campo.
Imagen: La columna rota, Frida Kahlo, Óleo (30 x 39 cm.), Museo Dolores Olmedo, México D.F. (México).