El dolor lumbar crónico es un problema frecuente en la atención primaria. Es más probable que los pacientes con dolor lumbar crónico visiten al médico de familia que a otros especialistas. Esta patología tiene un enorme impacto económico y se estima que sus costos anuales son de entre U$S 12.2 y U$S 90.6 mil millones.

Durante la evaluación inicial se debe tratar de clasificar a los pacientes con dolor lumbar crónico en: dolor lumbar no específico, dolor de espalda asociado con radiculopatía o estenosis espinal, dolor de espalda referido de origen no espinal o dolor de espalda asociado con otra causa espinal específica.

En los pacientes con dolor de espalda asociado con radiculopatía, estenosis espinal u otra causa espinal específica, la resonancia nuclear magnética (RMN) o la tomografía computada (TC) permiten establecer el diagnóstico y guiar el tratamiento.

Dentro de los antecedentes médicos debe indagarse acerca de enfermedades como la osteoporosis,la artrosis y el cáncer, así como de fiebres sin explicación, pérdida de peso, rigidez matutina, síntomas ginecológicos y patologías urinarias y gastrointestinales.

El examen físico debe incluir la elevación de la pierna recta y un examen neuromuscular específico. La prueba de la elevación de pierna positiva sugiere hernia de disco lumbar. Probar los reflejos tendinosos profundos, la fuerza y la sensación puede ayudar a identificar raíces nerviosas involucradas.

Cuando las señales indican la posibilidad de una enfermedad subyacente grave se debe realizar el análisis de sangre; el análisis de orina es útil ante la presunción de infecciones urinarias.

Otros marcadores, como los niveles de calcio o de fosfatasa alcaliana, permiten identificar ciertos trastornos como la enfermedad de Paget.

Las imágenes tienen utilidad limitada debido a que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico presentan hallazgos no específicos en estos estudios y a menudo los pacientes asintomáticos presentan hallazgos anormales.

El diagnóstico inicial por imágenes con RMN o TC se recomienda únicamente para los pacientes con señales de enfermedad grave o progresión rápida o síntomas radiculares que no se resuelven de manera espontánea después de 6 semanas.

En los pacientes con dolor no específico sin señales de enfermedad grave las radiografías lumbares deben ser pospuestas al menos uno o dos meses.

Los aspectos psicosociales tienen un papel importante en el tratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico. Según un estudio, los pacientes con dolor lumbar crónico que tienen problemas psicosociales no responden bien a los tratamientos.

Los “yellow flags” son factores de riesgo psicosociales para la discapacidad a largo plazo. La evaluación de los problemas psicosociales y los “yellow flags” permiten identificar a los pacientes con pronóstico malo.

Con el paso del tiempo los objetivos del tratamiento del dolor lumbar crónico a menudo cambian. El paciente suele tener expectativas poco realistas sobre el tratamiento y existe una brecha grande entre lo que el paciente desea y lo que el tratamiento puede ofrecerle. Documentar los objetivos y las expectativas y revisarlos en las visitas de seguimiento puede ser útil.

Los pacientes deben recibir información acerca de las opciones de auto-cuidado eficaces y se les debe advertir que permanezcan activos. La evaluación de la respuesta a la terapia debe centrarse en las mejoras en el dolor, el estado anímico y la función.

El tratamiento debe comenzarse con la dosis máxima recomendada de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y el paracetamol, acompañados por medicaciones complementarias.

En ciertos casos las terapias no farmacológicas son eficaces y pueden sumarse al programa de tratamiento en cualquier momento. En aquellos con discapacidades funcionales graves, síntomas radiculares o dolor refractario, las inyecciones epidurales de esteroides o la evaluación quirúrgica serían opciones razonables.

El fármaco de primera elección es el acetaminofeno debido a su perfil de seguridad. Si bien los AINE proveen analgesia similar, tienen efectos adversos importantes. En los casos en los que una clase de AINE falle, se debe medicar con otra clase antes de abandonar todos los AINE.

Las medicaciones complementarias como el tramadol y los opiodes, entre otros pueden ser beneficiosos en algunos pacientes que no responden a los AINE. El tramadol es un analgésico con acción opioide débil e inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalelina, y que según estudios provocaría mejoras a corto plazo en lo referido al dolor y la función, pero faltan datos a largo plazo.

Este medicamento no debe ser usado en los pacientes que se están recuperando de la adicción a los narcóticos. La somnolencia, la constipación y las náuseas se incluyen entre los efectos adversos del tramadol.

Todos los relajantes musculares proveen mejoras similares a corto plazo en el dolor y la función, aunque no hay evidencia que apoye su uso a largo plazo para el dolor lumbar crónico. Su efecto adverso más frecuente es la sedación, y el uso crónico de las benzodiacepinas y el carisoprodol pueden provocar dependencia.

Algunas hierbas medicinales como la Harpagophytum procumbens, la Salix alba y la Capsicum frutescens parecen reducir el dolor lumbar crónico y serían tan eficaces como los AINE. A veces los analgésicos opioides son utilizados para el dolor lumbar crónico, aunque estos pueden provocar tolerancia, hiperalgesia y alodinia.

Es importante en el tratamiento del dolor lumbar crónico diferenciar entre la tolerancia, la hiperalgesia inducida por opioides y la progresión de la enfermedad. En caso de hiperalgesia secundaria a opioides, se debe disminuir la dosis de los opioides o eliminar la medicación por completo.

Los antidepresivos tricíclicos parecerían ser una adición útil a la terapia analgésica. En pacientes con radiculopatía la gabapentina podría proveer alivio a corto plazo.

Las opciones de tratamiento no farmacológico son utilizadas por los pacientes de manera frecuente. El 45% de los pacientes con dolor lumbar crónico visita al quiropráctico, el 24% usa masajes, el 11% se somete a acupuntura y el 7% prueba meditación.

Si bien la acupuntura no sería más eficaz que otros tratamientos, provee alivio a corto plazo del dolor lumbar crónico, mejora el funcionamiento y complementa otras opciones terapéuticas. Más de la mitad de los pacientes están dispuestos a probar la acupuntura ante la recomendación de su médico.

La terapia de ejercicio parece producir mejoras pequeñas en el dolor y el funcionamiento en los pacientes con dolor lumbar crónico.

La terapia conductual sería tan eficaz como la terapia de ejercicio para el alivio a corto plazo del dolor lumbar crónico, pero combinar la terapia conductual con otras modalidades no tendría un efecto aditivo.

Los programas de rehabilitación multidisciplinaria aliviarían la discapacidad subjetiva, reducirían el dolor, devolverían las personas al trabajo 5 semanas antes, y después del regreso al trabajo, reducirían la cantidad de tiempo de enfermedad en el primer año por 7 días. Además, los beneficios persisten por hasta 5 años. Los masajes son útiles para reducir el dolor lumbar crónico y los beneficios perduran hasta un año.

Estos parecen ser más eficaces cuando se combinan con el ejercicio, la elongación y la educación. La manipulación espinal proporciona un alivio modesto a corto y largo plazo del dolor de espalda, mejora el bienestar psicológico e incrementa la función. El viniyoga podría proporcionar cierto alivio del dolor de espalda crónico.

Las inyecciones epidurales de esteroides parecerían ser beneficiosas en los pacientes con síntomas radiculares. No existe evidencia que apoye el uso de estas inyecciones en los pacientes sin síntomas radiculares y estas son menos eficaces en los pacientes con estenosis espinal grave y en aquellos con lesiones estenóticas que abarcan más de 3 niveles lumbares.

La mayoría de los pacientes con dolor de espalda no obtendrán beneficios de la cirugía. Sin embargo, en caso de identificar anormalidades anatómicas compatibles con la distribución del dolor, la cirugía debe ser considerada en los pacientes que han padecido discapacidades funcionales importantes y en aquellos con dolor constante, a pesar de múltiples tratamientos no quirúrgicos.

Los estudios indican que el tratamiento del dolor de espalda provocado por fracturas, infecciones, deformidad progresiva o inestabilidad mediante la fusión espinal podría ser eficaz.

Los estudios sobre el uso de la descompresión espinal, la descompresión del nervio espinal y la fusión espinal para tratar los trastornos degenerativos de la columna tienen resultados contradictorios y beneficios cuestionables para los pacientes.

La artoplastia de disco sería tan eficaz como la fusión lumbar para el alivio a corto plazo del dolor lumbar crónico y no existe evidencia de alivio a largo plazo, además de las preocupaciones existentes acerca de durabilidad de los discos artificiales. La terapia electrotérmica intradiscal ha demostrado proporcionar alivio del dolor pero escasa mejora funcional.

La derivación a un especialista en manejo del dolor es apropiado en los pacientes que continúan sufriendo alteración funcional grave o dolor constante, o cuando los pacientes o los médicos sienten que se ha detenido el progreso o quieren una segunda opinión. En otros casos, la decisión de derivar debe dejarse a discreción del médico y del paciente.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica