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Resumen La definición universal diferencia el infarto de miocardio tipo 1 (debido a la ruptura de placa) del tipo 2 (secundario a otras enfermedades agudas y debido al desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno). Los pacientes con necrosis del miocardio, pero sin signos o síntomas de isquemia miocárdica, se clasifican como lesión miocárdica, aguda o crónica, si bien esta clasificación no está muy difundida. Sin embargo, tanto la lesión miocárdica como el infarto de miocardio tipo 2 son frecuentes y se los ve en más de un tercio de todos los pacientes hospitalizados. Estos pacientes son de mal pronóstico. Los médicos deben tener en cuenta si la enfermedad coronaria contribuyó a la lesión miocárdica, ya que ciertos pacientes se pueden beneficiar con otros estudios y la prevención secundaria puede mejorar su pronóstico. |
INTRODUCCIÓN
La definición de infarto de miocardio (IM) ha evolucionado para adaptarse al surgimiento de marcadores sensibles de necrosis miocárdica y de estudios por imágenes que permiten mayor conocimiento de la patogenia del síndrome coronario agudo. La definición universal de infarto de miocardio propone clasificar a los pacientes con este enfermedad según la etiología del infarto.1 Si bien esta clasificación se ha empleado en estudios clínicos no se la difundió demasiado en la práctica médica2–4 .
Actualmente se reconoce un espectro de lesión miocárdica aguda y crónica secundarias a una variedad de causas cardíacas y extracardíacas. El diagnóstico más controvertido es el de IM tipo 2, definido como necrosis miocárdica con evidencia de isquemia secundaria al desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en el contexto de otra enfermedad aguda. Diferenciar estos pacientes de los que sufren IM en ausencia de isquemia (lesión miocárdica) es complejo debido a la superposición entre estas dos entidades.6
.Este artículo resume la bibliografía disponible y se propone aportar una guía práctica al clínico para evaluar y estudiar a los pacientes con lesión miocárdica indiferenciada.
CUANTIFICACIÓN BIOQUÍMICA DE LA LESIÓN MIOCÁRDICA
El único biomarcador recomendado para la detección de la necrosis miocárdica es la troponina cardíaca.1 La capacidad para medir la troponina cardíaca mejoró con la creación de métodos más sensibles. Los análisis de última generación pueden detectar los valores de troponina en la mayoría de las personas sanas. Esto permitió la identificación precisa del intervalo normal de referencia y el límite superior de referencia, el percentilo 99. 7–9
La definición universal recomienda al percentilo 99 como umbral diagnóstico para el IM agudo desde 2007. Las mejorías en la precisión de la determinación establecieron diferencias en las concentraciones de troponina entre ambos sexos, con el percentilo 99 dos veces menor en las mujeres que en los hombres.7 Esta mayor sensibilidad de la troponina aumenta el diagnóstico de lesión y de IM, especialmente en las mujeres y permite identificar los grupos de alto riesgo y de mal pronóstico.8
Más del 50% de los laboratorios de europeos utilizan el límite superior de referencia del percentilo 99 como umbral diagnóstico.
Estudios recientes demostraron que valores de troponina cardíaca por debajo del percentilo 99 pueden ser de utilidad en la estratificación de riesgo de pacientes con presunto síndrome coronario agudo.1 8 11–14
Asimismo se demostró que en pacientes consecutivos con presunto síndrome coronario agudo valores de troponina cardíaca de alta sensibilidad < 5 ng/l al inicio de la enfermedad tienen un valor pronóstico negativo del 99,6% (IC del 95% 99,3 – 99,8) para IM o muerte de causa cardíaca en 30 días.16 Además los pacientes con estos valores tuvieron tasas muy bajas de episodios cardíacos adversos en un año, en relación con aquellos con ≥ 5 ng/l, pero < 99 percentilo.16 Estas observaciones en la actualidad son la base de la vía clínica para evaluar a los pacientes con presunto síndrome coronario agudo 17 Por lo tanto la troponina cardíaca se emplea cada vez más como medición continua del riesgo cardiovascular, en lugar de sólo una simple prueba binaria para identificar a los pacientes con IM o sin él.16
CLASIFICACIÓN DE LESIÓN Y DE INFARTO DEL MIOCARDIO
El diagnóstico de IM exige evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico compatible con isquemia aguda. Estos criterios exigen la detección del aumento o la disminución de los biomarcadores cardíacos con al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentilo 99, junto con uno o más de los siguientes:
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La clasificación permite distinguir entre el IM tipo 1 debido a trombosis de una placa ateromatosa y el IM tipo 2 secundario a desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno. 1
También se definen los IM que se presentan como muerte súbita (tipo 3), o después de angioplastia coronaria (tipo 4) y como consecuencia de cirugía de revascularización coronaria (tipo 5).
La lesión miocárdica aguda se considera cuando las concentraciones de troponina están aumentadas con evidencia de cambios dinámicos en ausencia de isquemia miocárdica evidente, mientras que en la lesión miocárdica crónica, los valores de troponina no varían en las determinaciones seriadas. Esta es una distinción importante ya que los mecanismos patológicos entre una y otra son diferentes.
Esta clasificación es cuestionable y se basó sobre el consenso de especialistas en lugar de la evidencia de estudios prospectivos. El diagnóstico más cuestionable es el del IM tipo 2, un concepto basado sobre hipótesis clínica sin evaluación prospectiva. Se trata de pacientes heterogéneos que sufren isquemia miocárdica secundaria a una variedad de situaciones médicas o quirúrgicas.
Actualmente no hay guías o consensos sobre la investigación y las estrategias terapéuticas para los pacientes con IM tipo 2.
MECANISMOS DE LA LESIÓN MIOCÁRDICA
La mayor parte de la troponina cardíaca es intracelular, con más del 90% de sus isoformas situadas en el sarcómero y el resto libre en el citoplasma.21 Se cree que los mecanismos de liberación de la troponina cardíaca en la circulación son la necrosis o apoptosis de los miocitos, la formación y liberación de ampollas membranosas, el aumento de la permeabilidad de la membrana y la liberación de productos de la degradación proteolítica de la troponina.21
En la actualidad se reconoce que la troponina cardíaca se libera cuando se producen isquemia y necrosis miocárdica, con varios mecanismos. Los cardiomiocitos son sometidos a estiramiento mecánico en respuesta a la sobrecarga de presión o de volumen y esto puede desencadenar la activación de proteasas intracelulares asociadas con la degradación intracelular de la troponina.22 Además, hay evidencia de que la taquicardia puede estimular integrinas que responden al estrés dentro del cardiomiocito, desencadenando la liberación de troponina cardíaca intacta de los cardiomiocitos viables en ausencia de necrosis.23 La liberación de troponina también se demostró in vivo en pacientes que sufren isquemia reversible durante estudios por imágenes de perfusión nuclear con prueba de estrés. Mediante un análisis ultrasensible de troponina cardíaca I, el cambio en la concentración de troponina cardíaca tras la prueba de estrés se asoció con el grado de isquemia del miocardio.24
La definición universal distingue entre el infarto de miocardio tipo 2 y la lesión miocárdica según la presencia o ausencia de síntomas y signos de isquemia miocárdica. Sin embargo hay considerable superposición y no hay hasta ahora estudios mecanísticos prospectivos para evaluar la fisiopatología de base en estos pacientes. La lesión miocárdica aguda se puede producir en diversas enfermedades cardíacas y no cardíacas como consecuencia del desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno (hipotensión, taquicardia o hipoxemia) o debido a lesión directa en la sepsis o la miocarditis viral o como parte del proceso fisiopatológico en la insuficiencia ventricular izquierda.
No obstante, en algunos casos la enfermedad actual quizás se asocie con un estado proinflamatorio y protrombótico con lesión miocárdica debida a la embolización de agregados plaquetarios y trombos de una placa vulnerable por lo demás silenciosa. Además, se puede producir lesión miocárdica debida al desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en presencia de enfermedad coronaria estable de pronóstico importante, pero no reconocida. No es por lo tanto apropiado desestimar los episodios de lesión miocárdica aguda como un simple fenómeno circunstancial sin consecuencias médicas.
Puede haber lesión micoárdica crónica en la cardiopatía estructural (cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía isquémica o dilatada) o secundaria a otras enfermedades no cardíacas, como la nefropatía crónica. Por ejemplo, la detección de lesión miocárdica crónica puede ser útil en la enfermedad valvular, donde las concentraciones sanguíneas de la troponina cardíaca I se asocian con la masa cardíaca, la fibrosis de reemplazo y el pronóstico en pacientes con estenosis aórtica.25
El aumento crónico de la troponina cardíaca asociado con estas enfermedades puede contribuir a la duda diagnóstica en pacientes con presunto síndrome coronaria agudo. Reconociendo esto, las recomendaciones europeas para pacientes con infarto de miocardio sin suprasdesnivel ST sólo aconsejan tratamiento invasivo cuando se puede demostrar el cambio relativo de la concentración de troponina cardíaca de por lo menos el 20% o cuando aumentan por lo menos cinco veces por encima del percentilo 99 las concentraciones de troponina cardíaca al inicio.15 26
INCIDENCIA DE LESIÓN DEL MIOCARDIO E INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 2
La introducción de los análisis de gran sensibilidad para la troponina cardíaca y los umbrales diagnósticos más bajos probablemente causen el aumento desproporcionado de pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica en relación con el infarto de miocardio tipo 1,8 26 y puede generar dudas diagnósticas con la posibilidad de subtratamiento en pacientes que no sufren síndrome coronario agudo.27–29
La mayoría de los estudios no emplearon los análisis de troponina cardíaca de gran sensibilidad y por lo tanto quizás subestimen la incidencia de lesión miocárdica e infarto de miocardio tipo 2. El mayor registro publicado 30 evaluó a todos los pacientes con infarto agudo de miocardio ingresados a un hospital sueco en 2011 (n = 20138). El 88,5% de los pacientes se clasificó como infarto de miocardio tipo 1 y el 7,1% como infarto tipo 2. En estudios que clasificaron a todos los pacientes con aumento de la troponina cardíaca, la incidencia de infarto de miocardio tipo 2 varíó entre el 2% y el 37% en los pacientes hospitalizados y entre el 5% - 71% en pacientes que concurrieron al servicio de urgencias.2 4 31–40
La diferencia en la incidencia publicada se puede explicar en parte por el enfoque contradictorio para distinguir el infarto de miocardio tipo 2 de la lesión miocárdica aguda y crónica en los estudios.
Un estudio anterior evaluó a todos los pacientes con aumento de la troponina cardíaca independientemente del motivo de consulta (n = 2165), hospitalizados durante la validación y la implementación de un análisis sensible de troponina cardíaca I.6 La frecuencia de infarto de miocardio tipo 1, infarto de miocardio tipo 2 y lesión miocárdica fue del 54%, 20% y 24%, respectivamente. Los autores demostraron que el infarto de miocardio tipo 2 y la lesión miocárdica fueron tan frecuentes como el infarto de miocardio tipo 1 y más frecuentes que éste en pacientes ≥ 75 años.
El descenso del umbral diagnóstico con un análisis de troponina cardíaca más sensible disminuyó el infarto de miocardio recidivante o la muerte en pacientes en los que se redefinió que sufrían infarto de miocardio tipo 1, pero más que duplicó el número de pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica. A pesar de otras investigaciones en marcha, esto no produjo cambios terapéuticos y no hubo mejoría de los resultados médicos.6
Se está evaluando si adoptar análisis de troponina cardíaca de gran sensibilidad y el percentilo 99 para el diagnóstico de infarto de miocardio se traduce en mejoras de los resultados médicos para los pacientes con presunto síndrome coronario agudo en un estudio aleatorizado en Escocia (High-STEACS, NCT: 01852123). Si el aumento de la sensibilidad no afecta la especificidad para el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 1, estos análisis mejorarán la evolución de los pacientes. Pero si el aumento de la sensibilidad significa poca especificidad, quizás se hagan diagnósticos equivocados y se administren medicamentos inapropiados con resultados que pueden ser perjudiciales. Este estudio determinará si la introducción de análisis de gran sensibilidad en la práctica diaria es perjudicial o favorable para el tratamiento del paciente y los resultados terapéuticos, una evaluación fundamental y esencial para la definición moderna de infarto agudo de miocardio.
PRONÓSTICO DE LA LESIÓN MOOCÁRDICA Y EL INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 2
Los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica tienen mal pronóstico, peor que los pacientes con infarto de miocardio tipo 1, con uno de cada tres pacientes muerto a 1 año.6 En un estudio prospectivo de pacientes con síndrome coronario agudo (n=2818), se halló aumento del riesgo de muerte a 30 días (13,6% vs 4,9%, p<0,0001) y a 1 año en aquellos con diagnóstico de infarto de miocardio tipo 2 en relación con los que sufrieron infarto de miocardio tipo 1. (23,9% vs 8,6%, p<0,0001).31
Otro estudio unicéntrico informó tasas de mortalidad 6,9 veces mayores en el infarto de miocardio tipo 2 que en el tipo 1 a 1 año.32
Sarkisian et al analizaron a 3762 pacientes en los que se midió la troponina por indicación médica. Los pacientes con lesión aguda del miocardio tuvieron riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas que aquellos con infarto de miocardio en una mediana de seguimiento de 3,2 años (59% vs 39%, p < 0.0001).
En un análisis de subgrupo, no demostraron diferencia en el riesgo de mortalidad por todas las causas entre los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 o lesión miocárdica.41 Más recientemente, los autores de este artículo extendieron el seguimiento en su cohorte de pacientes hospitalizados consecutivos elegidos al azar, 6 y hallaron que el 60% de los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 y el 75% de pacientes con lesión habían muerto a los 5 años.42
La diferenciación entre el infarto de miocardio tipo 2 y la lesión miocárdica puede ser importante, ya que se demostró que los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 tienen el doble de probabilidades que aquellos con lesión del miocardio de ser rehospitalizados con infarto de miocardio tipo 1 en 1 año.6 Esta observación sugiere que una proporción de pacientes con infarto de miocardio tipo 2 se pueden beneficiar con nuevos estudios y tratamiento para la enfermedad coronaria. Seleccionar a estos pacientes exige mayores conocimientos de las características clínicas que identifican a aquellos con mayor riesgo de episodios coronarios agudos a futuro y más conocimientos de los mecanismos de lesión del miocardio en este contexto.
CLASIFICACIÓN PRAGMÁTICA DE LOS PACIENTES CON LESIÓN E INFARTO DEL MIOCARDIO
Los autores creen que se deben aclarar los criterios diagnósticos para el infarto de miocardio tipo 2 y la lesión del miocardio y que esto es necesario para estimular a los médicos para que adopten la clasificación propuesta en la definición universal. Esta clasificación clínica reconoce la importancia central de la enfermedad coronaria en la patogenia del infarto de miocardio.
Es probable que los médicos acepten término ‘lesión aguda del miocardio”, que es análogo a ‘lesión renal aguda’ o ‘lesión hepática aguda’ y no informa sobre el mecanismo de la lesión. Este término debería incluir a todos los pacientes con lesión aguda del miocardio identificada en el contexto de otra enfermedad aguda, entre ellos los pacientes con precordialgia o evidencia de isquemia del miocardio. El mecanismo de la lesión miocárdica determinará si están indicadas investigaciones o tratamientos cardíacos o coronarios.
Por ejemplo, el paciente con embolia pulmonar submasiva y aumento de la troponina cardíaca puede tener precordialgia y ECG patológico, pero el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 2 será de poca ayuda. El diagnóstico es embolia pulmonar y lesión miocárdica aguda debida a hipoxia o sobrecarga ventricular derecha; no están indicadas las investigaciones coronarias ni la prevención secundaria. El término infarto de miocardio tipo 2 se debería emplear exclusivamente en pacientes con lesión miocárdica aguda donde la arteria coronaria contribuyó y donde puede haber oportunidades para mejorar el pronóstico a través de la revascularización coronaria o el tratamiento no quirúrgico. La selección de los pacientes con lesión miocárdica aguda para continuar estudiándolos dependerá de la naturaleza de la enfermedad primaria y la probabilidad del paciente de sufrir enfermedad coronaria.
Por ejemplo, un paciente con nefropatía crónica que consulta por neumonía extrahospitalaria quizás tenga aumento persistente de la troponina cardíaca. La aparición ulterior de precordialgia y cambios isquémicos en el ECG con aumento temporal de la troponina cardíaca puede ser por hipoxia, taquicardia o hipotensión. La enfermedad aguda representa una ‘prueba fisiológica de esfuerzo’ que identifica la enfermedad coronaria estable. El diagnóstico inicial es ‘lesión miocárdica aguda’ y la necesidad de más estudios para enfermedad coronaria dependerá de la evaluación del riesgo cardiovascular. Si los estudios confirman la presencia de enfermedad coronaria sin evidencia de ruptura de placa, el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 2 sería correcto y se debe considerar la prevención secundaria.
Hasta que se efectúen estudios prospectivos que definan el mecanismo de la lesión miocárdica en pacientes consecutivos que llegan a la consulta con otra enfermedad aguda, los médicos deberán confiar en el criterio clínico para evaluar la probabilidad de enfermedad coronaria.
ALGORITMO PARA LA INVESTIGACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON LESIÓN AGUDA DEL MIOCARDIO
Se propone un algoritmo sencillo para la investigación inicial a fin de determinar la etiología de la lesión miocárdica e identificar a los pacientes con enfermedad coronaria que se pueden beneficiar con la prevención secundaria (figura).
Los pacientes que tienen síntomas o signos aislados de isquemia del miocardio se deben evaluar mediante las vías establecidas para pacientes con presunto síndrome coronario agudo.
Figura. Algoritmo de estudio. EC: enfermedad coronaria; AIC: angioplastia intraluminal coronaria; TC: tomografía computada; IRM: imagen de resonancia magnética; SCA: síndrome coronario agudo.
Aquellos en los que se manifiestan signos y síntomas de isquemia miocárdica en el contexto de otra enfermedad aguda deben ser sometidos a pruebas seriadas de troponina cardíaca de gran sensibilidad. Se debe clasificar a los pacientes con lesión miocárdica aguda o crónica sobre la base del cambio en los valores de troponina cardíaca. Si esto no es posible, se considera que sufren lesión miocárdica aguda los pacientes con valores de troponina ≤ 99 percentilo al inicio con el aumento de > 50% del límite superior de referencia del percentilo 99 en las pruebas seriadas (y por lo menos un valor > 99 percentilo).
Cuando los valores de troponina son > 99 percentilo al inicio, un cambio relativo de > 20% es compatible con lesión aguda.26 En pacientes que cumplen con estos criterios es necesaria una cuidadosa evaluación para determinar la probabilidad de enfermedad coronaria. Esta evaluación depende del criterio clínico, el análisis de los síntomas iniciales, los antecedentes médicos, los factores de riesgo cardiovascular y los datos del ECG seriado de 12 derivaciones.
Aquellos pacientes que se sabe que sufren enfermedad coronaria quizás no necesiten otros estudios si el mecanismo de la lesión miocárdica aguda es secundario al desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno. Esto puede suceder en una amplia gama de enfermedades cuando se produce un período sostenido de hipotensión, taquicardia o hipoxemia.
Donde no hay evidencia de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, se debe considerar la arteriografía coronaria invasiva para determinar si la lesión aguda del miocardio es consecuencia de ruptura de placa o de trombosis. Si se confirma el infarto de miocardio tipo 1, la aplicación de la puntuación de GRACE ofrece importante información pronóstica.15 En aquellos que no padecen enfermedad coronaria se debe pensar en efectuar una arteriografía coronaria invasiva o por TC. Donde se identifica enfermedad coronaria obstructiva y se comprueba el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, el diagnóstico de infarto del miocardio tipo 2 puede ser útil y se debe considerar la prevención secundaria. }
Los pacientes que no sufren enfermedad coronaria obstructiva tienen lesión miocárdica aguda como consecuencia de su enfermedad actual. Los pacientes con valores de troponina cardíaca aumentados de manera persistente sin caída o aumento en las muestras seriadas probablemente sufran lesión miocárdica crónica, que puede ser debida a patologías tanto cardíacas como no cardíacas. En pacientes que no se sabe que tengan cardiopatía estructural o una enfermedad que cause lesión del miocardio, en el examen clínico se debe considerar la probabilidad de que sufran cardiopatía estructural y orientar la necesidad de otro estudio por imágenes como la ecocardiografía o la resonancia magnética.
CONCLUSIONES
La implementación de análisis de troponina más sensibles en la clínica médica aumentó la conciencia del espectro de la lesión miocárdica tanto aguda como crónica. Mientras que la definición universal clasifica el infarto de miocardio según su etiología, las contradicciones en la interpretación y aplicación de estas recomendaciones pueden impactar sobre el tratamiento y el pronóstico de los pacientes. El primer paso necesario es identificar a los pacientes con lesión miocárdica aguda o crónica y definir el mecanismo de la lesión. La cuidadosa evaluación médica es necesaria para orientar la necesidad de otros estudios y para identificar a los pacientes con enfermedad coronaria e infarto de miocardio tipo 2 que se podrían beneficiar contratamientos preventivos.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira