Introducción

La angioplastia coronaria primaria (ACP) con dilatación con balón y colocación de stent es el tratamiento estándar en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCST). En algunos casos, este procedimiento puede ocasionar embolización distal o reducción del flujo coronario, lo cual va aparejado de un peor pronóstico. Los trabajos que se han desarrollado para evitar o solucionar estas complicaciones no han demostrado beneficios.

Según datos de registros, la colocación en forma diferida del stent en la arteria relacionada con el infarto luego de que se ha logrado una estabilización en el flujo coronario podría preservar el flujo coronario y reducir el riesgo de embolización distal. Es por ello por lo que los autores se propusieron evaluar, mediante el estudio DANAMI 3-DEFER, la ACP convencional contra el implante diferido del stent en pacientes con IAMCST.

Métodos

Los autores llevaron a cabo un estudio abierto, controlado y aleatorizado en 4 centros que realizaban ACP en Dinamarca.

Incluyeron pacientes mayores de 18 años que consultaban por dolor precordial de menos de 12 horas de duración, con una elevación del segmento ST > 0.1 mV en al menos 2 derivaciones contiguas.

Los criterios de exclusión eran la intolerancia al contraste, pacientes inconscientes o en shock cardiogénico, trombosis del stent, indicación de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) inmediata o aumento en el riesgo de sangrado.

Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 electrónicamente mediante un sistema web para recibir tratamiento convencional de la ACP e implante diferido del stent.

En los pacientes en los que se observaba mediante la angiografía un flujo coronario TIMI 0-1 en la arteria relacionada con el infarto, la lesión era atravesada con la guía coronaria y se realizaba la trombestomía y dilatación con balón si era necesario para restaurar el flujo y estabilizarlo en TIMI 2-3. En los pacientes que ingresaban con un flujo TIMI 2-3 quedaba a juicio del médico si era necesario realizar algún procedimiento.

En el grupo de pacientes que sometidos a angioplastia con stent diferida, los autores recomendaban retirar la guía, observar durante 10 minutos que permaneciera estable el flujo coronario, retirar la vaina y administrar en forma intravenosa inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa o bivalirudina durante al menos 4 horas.

Luego, dentro de las 48 horas, se debía repetir una cinecoronariografía con la intención de colocar el stent, a excepción de aquellos pacientes que en este segundo estudio tuvieran una lesión menor del 30% en los cuales podía no implantarse el stent.

En los pacientes asignados al tratamiento convencional, la ACP se realizaba acorde a los procedimientos locales (incluyendo la colocación inmediata del stent).

El criterio principal de valoración fue un combinado de mortalidad por todas las causas, admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio recurrente o revascularización no programada de la arteria relacionada con el infarto.

Los criterios secundarios de valoración fueron mortalidad por causa cardiovascular, flujo TIMI luego del procedimiento y fracción de eyección evaluada por ecocardiograma al menos un año después de la ACP índice.

Los casos se analizaron según la intención de tratar. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Stata (versión 13.1).

Resultados

Entre el 1 de marzo de 2011 y el 28 de febrero de 2014, se distribuyeron en forma aleatorizada 1215 pacientes (612 ACP convencional y 603 diferida).

Las características basales de la población fueron similares en ambos grupos y la mediana de seguimiento fue de 42 meses. Todos los pacientes recibieron el tratamiento médico óptimo según las recomendaciones vigentes.

En los pacientes con colocación diferida del stent, la mediana de la nueva angiografía fue de 3 días y en el 14% de estos pacientes no se requirió la colocación de stent. A un 22% de los pacientes de este grupo del estudio se les implantó un stent en la ACP índice debido a la decisión del médico tratante por inestabilidad en el flujo coronario. En los pacientes asignados al tratamiento convencional, el 1% no recibió implante de stent por problemas técnicos o riesgo de embolización distal.

El criterio principal de valoración combinado ocurrió en el 18% de los pacientes del grupo de tratamiento convencional y en el 17% del grupo de stent diferido (hazard ratio [HR] 0.99; intervalo de confianza [IC] 95%: 0.75 a 1.29; p = 0.92).

No hubo diferencias estadísticamente significativas en los criterios secundarios, a excepción de la revascularización no programada de la arteria relacionada con el infarto a favor del tratamiento convencional (HR 1.70; IC 95%: 1.04 a 2.92; p = 0.0342). Tampoco hubo diferencias por muerte de causa cardiovascular.

Al 64% de los pacientes se les realizó ecocardiograma con una mediana de 18 meses luego de la ACP índice. Esta fue del 54.8% en el grupo de stent diferido y del 53.5% en el grupo convencional (p = 0.0431).

Discusión

No hay diferencia entre la ACP convencional y la colocación diferida del stent dentro de las 48 horas

Para los autores, y sobre la base de los resultados de este estudio, no hay diferencia entre la ACP convencional y la colocación diferida del stent dentro de las 48 horas, lo cual difiere de los resultados de registros de menor tamaño poblacional.

Entre un 5 y un 10% de los pacientes a los cuales se les realiza ACP tienen como complicación la embolización distal y un peor pronóstico. Por ello se planteó que la trombestomía podría ser beneficiosa en estos pacientes pero, según los autores de este trabajo, eso no pudo ser demostrado en estudios a gran escala.

En muchos pacientes se ha reportado una disminución del flujo coronario luego del implante del stent en la ACP, siendo esto un importante factor predictivo de mortalidad a largo plazo. Por eso se ha planteado que la angioplastia inicial sin colocación del stent seguido del tratamiento antiagregante antiplaquetario podría disolver estos trombos y luego colocarse el stent. En un metanálisis llevado a cabo por Freixa y colaboradores, observaron mejora en los resultados angiográficos en los pacientes a los cuales se les implantaba un stent en forma diferida.

Los autores comentan que los resultados obtenidos en este trabajo son iguales incluso en los subgrupos de pacientes de alto riesgo de reducción del flujo coronario durante el implante del stent. A su vez, destacan que los pacientes en este estudio tuvieron eventos de embolización o trastornos del flujo menores que los esperados.