Até o início do século 20, a expectativa de vida era inferior a 50 anos e as infecções costumavam ser fatais. Só mais tarde é que os humanos começaram a viver o suficiente para que as doenças cardiovasculares se desenvolvessem e que, graças à terapia com antibióticos, sobreviver a infecções era a norma.

Além disso, técnicas sofisticadas foram desenvolvidas nos últimos 50 anos para avaliar o dano miocárdico. Portanto, não é surpreendente que a associação entre infecções agudas e infarto do miocárdio só tenha sido reconhecida nas últimas décadas.

O artigo analisou as evidências de que infecções bacterianas e virais agudas estão associadas a um risco aumentado de infarto do miocárdio em curto, médio e longo prazo e examinou os mecanismos que poderiam explicar essa associação.

O risco aumentado de infarto do miocárdio a curto prazo foi mencionado em associação com influenza, pneumonia, bronquite aguda e outras infecções respiratórias. Um estudo recente demostrou risco aumentado de infarto do miocárdio durante a semana após a infecção confirmada por laboratório com vírus influenza, vírus sincicial respiratório ou outros vírus respiratórios.

Em uma série de casos retrospectivos e posteriormente em um estudo prospectivo, Musher (um dos autores deste artigo) e colaboradores encontraram uma taxa de infarto do miocárdio de 7-8% em pacientes hospitalizados por pneumonia pneumocócica.

A associação entre pneumonia e infarto do miocárdio foi confirmada em pacientes com pneumonia por Haemophilus influenzae e naqueles com pneumonia por qualquer causa. O risco de infarto do miocárdio associado à pneumonia atinge o pico no início da infecção e é proporcional à gravidade da doença.

Uma série de casos controlados pelos mesmos pacientes demostrou um risco acentuadamente aumentado de infarto do miocárdio durante os 15 dias após a hospitalização devido a pneumonia bacteriana aguda. O risco aumentado de infarto do miocárdio em curto prazo também foi mencionado em associação com infecção do trato urinário e bacteremia.

A associação entre infecções agudas e risco aumentado de infarto do miocárdio persiste além do curto período pós-infecção. Entre os pacientes com infecção respiratória leve ou infecção do trato urinário, o risco de infarto do miocárdio retorna à situação inicial vários meses após a resolução da infecção.

Entre os pacientes com pneumonia, o risco também diminui com o tempo, mas continua a superar o risco pré-infecção por até 10 anos após a infecção.

O risco de infarto do miocárdio após bacteriemia ou sepse também diminui lentamente após uma infecção aguda. O risco aumentado de infarto do miocárdio, seja de curto ou longo prazo, é proporcional à gravidade da infecção.

A força e as características temporais da associação entre infecções agudas e risco aumentado de infarto do miocárdio sugerem uma relação causal.

Como a associação foi encontrada com vários microrganismos (virais e bacterianos) e locais de infecção e que a associação é mais forte e durável quanto mais grave a infecção, é provável que a infecção e a resposta do hospedeiro sejam determinantes importantes nessa relação.

O infarto do miocárdio tipo 1 é definido como isquemia miocárdica causada por oclusão coronariana aguda relacionada à ruptura da placa aterosclerótica e trombose sobreposta. As placas ateroscleróticas contêm células inflamatórias.

A infecção em outras partes do corpo gera citocinas inflamatórias circulantes, como as interleucinas 1, 6 e 8 e o fator de necrose tumoral α, que podem ativar células inflamatórias em placas ateroscleróticas. Estudos em animais e estudos de autópsia em humanos mostraram que a atividade inflamatória em placas de ateroma aumenta após um desafio infeccioso.

As células inflamatórias dentro da placa aumentaram as proteínas de resposta do hospedeiro, incluindo metaloproteinases e peptidases, e promoveram uma explosão oxidativa. Tudo isso contribui para desestabilizar as placas.

O estado pró-coagulante pró-trombótico associado à infecção aguda aumentou ainda mais o risco de trombose coronária nos locais de ruptura da placa.

O aumento da atividade inflamatória sistêmica e intraplaca, hipercoagulabilidade e disfunção plaquetária e endotelial persistem além da resolução clínica da infecção aguda.

O infarto do miocárdio tipo 2 ocorre quando as demandas metabólicas das células do miocárdio excedem a capacidade do sangue de fornecer oxigênio às células, um fenômeno denominado "isquemia de demanda". A inflamação e a febre aumentam as necessidades metabólicas dos tecidos e órgãos periféricos.

O aumento da frequência cardíaca que ocorre diminui o tempo de enchimento durante a diástole e, portanto, compromete a perfusão coronariana, produzida principalmente nesta parte do ciclo cardíaco. Em idosos, esse desequilíbrio cardiometabólico pode ser maior devido à estenose coronariana crônica da placa e, possivelmente, à vasoconstrição induzida por toxinas.

Se a infecção for pneumonia, os valores de oxigênio no sangue podem cair devido a defeitos de ventilação-perfusão, limitando ainda mais o fornecimento de oxigênio ao miocárdio. Se ocorrer choque séptico, o efeito adverso no suprimento de sangue coronário é notável.

Figura 1: Padrão temporal do risco cardiovascular após o início da infecção aguda.

A isquemia por demanda explicaria apenas uma pequena proporção dos episódios de infarto do miocárdio relacionados à infecção que ocorrem no período pós-infecção imediato e nenhum além desse período.

Os estudos em animais sugerem outro mecanismo pelo qual a infecção pode afetar a função cardíaca. A bacteremia pneumocócica neles induzida causou lesões cardíacas caracterizadas pela formação de vacúolos e perda de miócitos sem acúmulo de células inflamatórias.

Essas alterações estão associadas a valores elevados de troponina, arritmias e anormalidades no ECG. Destruição miocárdica, em vez de inflamação, foi encontrada em camundongos infectados com o vírus influenza.

Os focos da lesão miocárdica não afetam as artérias coronárias, mas podem piorar o dano miocárdico no cenário de infarto do miocárdio e podem contribuir para arritmias e nova insuficiência cardíaca ou agravar a insuficiência cardíaca existente, como em pacientes com pneumonia.

Finalmente, a tempestade de citocinas, que tem efeitos generalizados, incluindo a inibição do uso de oxigênio pelas mitocôndrias, contribui para a insuficiência cardíaca aguda em pacientes com sepse, mesmo em adultos jovens que não apresentam fatores de risco cardíaco ou anormalidades.

Uma meta-análise de cinco estudos randomizados mostrou que o risco de eventos cardiovasculares foi 36% menor entre os adultos que receberam a vacina contra a gripe do que entre aqueles que não foram vacinados. O benefício foi ainda maior quando a análise foi realizada apenas entre aqueles com doença cardíaca coronária. Em contraste, os dados sobre o efeito da vacinação pneumocócica sobre o risco cardiovascular são limitados.

Uma meta-análise de oito estudos observacionais demostrou que o risco de infarto do miocárdio foi 17% inferior entre os doentes com 65 anos ou mais que receberam esta vacina do que entre os que não foram vacinados. A falta de um efeito maior talvez reflita a prevalência mais baixa de pneumonia pneumocócica nas últimas décadas.

A fim de mitigar o risco de infarto do miocárdio pós-infecção, os médicos devem ter em mente que o risco aumenta durante e após infecções agudas e não descarta a importância de aumentar os níveis de troponina.

Entre os pacientes com infecção aguda que recebem estatinas e aspirina, esses medicamentos devem ser continuados ou podem ser iniciados se não houver contra-indicações.

Uma questão a ser investigada é se as estatinas e os medicamentos que inibem a ativação plaquetária são úteis para todos os pacientes com infecção aguda, mesmo aqueles que não têm indicação clínica para esses tratamentos.

Estudos observacionais demostraram menos risco de infarto do miocárdio pós-pneumonia entre pacientes que receberam glicocorticoides e bloqueadores de angiotensina do que entre aqueles que não os receberam.

O risco de infarto do miocárdio de 7 a 8% entre pacientes hospitalizados por pneumonia é suficiente para estudos prospectivos dessas drogas para prevenir o infarto do miocárdio.

Da mesma forma, o uso de estatinas e outros antiinflamatórios, mesmo sem indicação específica, poderia ser estudado em pacientes considerados de alto risco pelo escore de Framingham ou presença de infecção grave.

O uso dessa profilaxia também poderia ser estudado em pacientes com sepse por qualquer causa.

Finalmente, como o risco de outros eventos cardiovasculares, como insuficiência cardíaca, arritmias e acidentes vasculares cerebrais, também aumenta após a infecção aguda, é necessário caracterizar os mecanismos responsáveis ​​por essas associações.

Isso é especialmente importante na insuficiência cardíaca, porque após a pneumonia o risco de agravamento da insuficiência cardíaca é ainda maior do que o risco de infarto do miocárdio.

Uma compreensão integrada da interação entre as infecções agudas e o sistema cardiovascular seria importante na redução do risco de infarto do miocárdio e outros eventos cardiovasculares após infecções agudas.

Resumo e comentário objetivo: Dr. Ricardo Ferreira