Pautas para una atención razonable y adecuada

Dolor precordial recurrente de bajo riesgo en Emergencias

Guía para la atención razonable y adecuada en el departamento de emergencias

Autor/a: Paul I. Musey Jr. MD, MSc, Fernanda Bellolio MD, MS, Suneel Upadhye MD, MSc, Anna Marie Chang MD, et al.

Fuente: Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department (GRACE): Recurrent, low-risk chest pain in the emergency department

Esta primera guía para la atención razonable y adecuada en el departamento de emergencias (GRACE-1) de la Sociedad de Medicina de Emergencia Académica trata sobre el tema: Dolor torácico recurrente y de bajo riesgo en el departamento de emergencias.

El panel multidisciplinario de directrices utilizó el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la certeza de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones con respecto a ocho preguntas prioritarias para pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo.

Introducción

El dolor torácico es la segunda queja principal más común en el departamento de emergencias (SU) y representa el 5% de las visitas con un costo estimado de hasta $ 10 mil millones anuales. 

El diagnóstico diferencial del dolor torácico es amplio. Si bien los proveedores a menudo priorizan la exclusión de las causas cardíacas del dolor torácico, como los síndromes coronarios agudos (SCA), otras causas como los síndromes aórticos agudos, pericarditis, miocarditis, embolia pulmonar, neumotórax, neumonía y úlcera péptica perforada también causan dolor torácico.

Sin embargo, solo el 5% de las visitas por dolor torácico se diagnostican con una de estas afecciones agudas potencialmente mortales, más comúnmente SCA.

A pesar de esta baja prevalencia, el infarto agudo de miocardio (IAM) no detectado y los eventos adversos asociados se clasifican como causas frecuentes de demandas por negligencia y, en consecuencia, los médicos de urgencias son reacios a pasar por alto estas condiciones. Se produce una variación en la evaluación (pruebas de diagnóstico e ingreso) de estos pacientes.

Las guías de práctica clínica pueden ayudar a los médicos en la evaluación del dolor torácico de bajo riesgo pero persiste una variación significativa en la práctica y, a menudo, está sujeta a los recursos locales disponibles o la falta de ellos. 

Por ejemplo, un estudio reciente encontró que las tasas de admisión a nivel médico variaban de 54% a 96% para pacientes con dolor torácico en un solo centro. Las visitas recurrentes por dolor torácico son comunes, y hasta el 40% de los pacientes regresan al departamente de emergencias (SU) por dolor torácico en el plazo de 1 año.

La evaluación de pacientes en el SU con dolor torácico se complica aún más por los diversos grados de evaluaciones diagnósticas previas de los pacientes. Los pacientes también pueden desarrollar etiologías nuevas o múltiples que contribuyan a síntomas recurrentes o en evolución, o la calidad y el carácter de los síntomas pueden fluctuar bajo la influencia de factores psicosociales, sin ninguna progresión de la enfermedad física subyacente. Estos factores crean un dilema diagnóstico de particular importancia para el médico de urgencias.

Existen guías de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del SCA, pero descuidan la preponderancia de pacientes con dolor torácico en urgencias que son de bajo riesgo, así como el subconjunto de aquellos que presentan dolor torácico recurrente.

La población de urgencias con dolor torácico recurrente refleja la incertidumbre diagnóstica asociada con esta afección y plantea varias preguntas críticas que incluyen, entre otras, (1) si una nueva visita representa un diagnóstico previamente perdido; (2) ¿la revisión justifica una escalada en el enfoque de diagnóstico? (3) ¿qué pasa si el paciente ya ha tenido lo que se puede considerar una evaluación de diagnóstico reciente, razonable y completa? (4) ¿y por cuánto tiempo es válida esta evaluación previa?

El objetivo de estas directrices es proporcionar un marco basado en la evidencia destinado a ayudar a los pacientes, los médicos y otros profesionales de la salud en sus decisiones sobre la evaluación y el tratamiento de los pacientes con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo en el servicio de urgencias.

El comité de redacción de GRACE-1 utilizó las siguientes definiciones:

Dolor de pecho recurrente

Se definió como pacientes que habían tenido una visita previa a un  departamente de emergencias (SU) con dolor torácico que derivó en un protocolo diagnóstico para su evaluación que no demostró evidencia de SCA o estenosis coronaria limitante del flujo. Esto incluyó dos o más visitas al servicio de urgencias por dolor en el pecho en un período de 12 meses.

Riesgo bajo

El riesgo bajo se definió por una puntuación HEART <4 puntos (y otras puntuaciones validadas en el servicio de urgencias, como la vía HEART2 o la puntuación TIMI27) para los resultados deficientes relacionados con la enfermedad dentro de los 30 días, todos los cuales requieren un electrocardiograma (ECG) para el riesgo. estratificación.

Acelerado

Este período de tiempo se definió como 3-5 días.

Estas representan una atención razonable y apropiada con el entendimiento de que los médicos individuales siempre deben usar su juicio en la aplicación de estas recomendaciones.

Recomendaciones

  • Recomendación 1: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo, durante más de 3 h de duración, sugerimos una sola troponina de alta sensibilidad por debajo de un umbral validado para excluir razonablemente SCA en 30 días. (Condicional, a favor) [Nivel de evidencia bajo].
     
  • Recomendación 2: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y una prueba de esfuerzo normal en los 12 meses anteriores, no recomendamos repetir la prueba de esfuerzo de rutina como un medio para disminuir las tasas de MACE a los 30 días. (Condicional, En contra) [Nivel de evidencia bajo].
     
  • Recomendación 3: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo, no hay pruebas suficientes para recomendar la hospitalización (ya sea la hospitalización estándar o la estancia de observación) frente al alta como estrategia para mitigar los eventos cardíacos adversos importantes en un plazo de 30 días. (Ninguna evidencia, tampoco).
     
  • Recomendación 4: en pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y EAC no obstructiva (<50% de estenosis) en una angiografía previa dentro de los 5 años, sugerimos la derivación para pruebas ambulatorias aceleradas según se justifique en lugar de la admisión para evaluación hospitalaria. (Condicional, a favor) [Nivel de evidencia bajo].
     
  • Recomendación 5: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y sin EAC oclusiva (0% de estenosis) en una angiografía previa dentro de los 5 años, recomendamos la derivación para pruebas ambulatorias aceleradas, según se justifique, en lugar de la admisión para evaluación hospitalaria. (Condicional, a favor) [Nivel de evidencia bajo].
     
  • Recomendación 6: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y CCTA previa en los últimos 2 años sin estenosis coronaria, sugerimos que no se realicen más pruebas diagnósticas que no sean una sola troponina de alta sensibilidad por debajo de un umbral validado para excluir SCA dentro de ese marco de tiempo de 2 años. (Condicional, Para) [Nivel de evidencia moderado].
     
  • Recomendación 7: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo, sugerimos el uso de herramientas de detección de depresión y ansiedad, ya que pueden tener un efecto sobre el uso de la atención médica y las visitas posteriores al servicio de urgencias. (Condicional, Cualquiera) [Nivel de evidencia muy bajo].
     
  • Recomendación 8: En pacientes adultos con dolor de pecho recurrente y de bajo riesgo, sugerimos la derivación para el manejo de la ansiedad o la depresión, ya que esto podría tener un impacto en el uso de la atención médica y las visitas posteriores al servicio de urgencias. (Condicional / Cualquiera) [Nivel de evidencia bajo].

Conclusiones

Estas pautas describen y resumen la evidencia y la fuerza de las recomendaciones de GRACE con respecto a ocho preguntas prioritarias de interés para los médicos de emergencia, otros profesionales de la salud, pacientes y formuladores de políticas con respecto a la evaluación y el tratamiento de pacientes con dolor torácico recurrente de bajo riesgo visto en el ED.

Se carece de evidencia directa para las preguntas prioritarias seleccionadas en esta población, lo que destaca áreas que se beneficiarán de una investigación prospectiva más sólida en esta población específica.