La intervención coronaria percutánea primaria (ICP) es el estándar de oro para el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), y hasta el 52% de los casos se presentan con enfermedad coronaria multivaso, que aumenta el riesgo de futuros eventos cardiovasculares. Sin embargo, el manejo de las lesiones no culpables sigue siendo controvertido. Ensayos aleatorios recientes mostraron mejores resultados clínicos en pacientes sometidos a revascularización completa.

La ICP de las arterias no relacionadas con el infarto (no IRA, por su sigla en inglés) se realizó durante el procedimiento índice, en un procedimiento por etapas durante el ingreso hospitalario o combinando las dos estrategias.

Sobre la base de estos datos, las directrices europeas actuales informan que la revascularización de las lesiones no IRA debe considerarse en pacientes con IAMEST con enfermedad coronaria multivaso. Sin embargo, el momento óptimo de revascularización no se ha investigado adecuadamente. Por lo tanto, el propósito del presente estudio es evaluar el impacto de las diferentes estrategias de revascularización en el resultado clínico en pacientes con IAMEST y enfermedad coronaria multivaso.

Este es un estudio retrospectivo de un solo centro que incluye pacientes con STEMI y MVD. Sobre la base de la estrategia de revascularización, se identificaron tres grupos:

(1) Solo lesión culpable (CO): definido como ICP de la arteria culpable seguida de tratamiento médico.

(2) Revascularización multivaso ad-hoc: definida como ICP de la arteria relacionada con el infarto (IRA) y al menos una no IRA seguida de tratamiento médico sin revascularización planeada adicional.

(3) Revascularización multivaso por etapas: definido como el tratamiento de la IRA +/- no IRA en el procedimiento inicial seguido de la revascularización planificada de las lesiones restantes dentro de las 6 semanas.

Los resultados clínicos se compararon en términos de eventos cardíacos adversos mayores (MACE), un compuesto de muerte cardíaca, cualquier infarto de miocardio y cualquier revascularización no planificada en un seguimiento a largo plazo.

Desde enero de 2010 hasta marzo de 2017, se identificaron un total de 1473 pacientes con IMEST con MVD. De la población total, 958 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión. La revascularización con CO se realizó en 489 casos y 469 pacientes se sometieron a MVR. La revascularización ad-hoc de arterias no IRA se realizó en 254 pacientes y se programó una revascularización por etapas planificada de arterias no IRA para 215 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 1116 días (IQR 226 - 2151 días).

En general, la cohorte organizada fue más joven en comparación con las otras 2 estrategias de revascularización. Otros datos demográficos de referencia estaban bien equilibrados entre los grupos. El grupo estadificado tuvo más frecuentemente enfermedad de 3 vasos y / o dejó la enfermedad principal.

La arteria coronaria derecha fue con mayor frecuencia la IRA (46,9% de los casos) con una proporción significativamente mayor en el grupo CO, y los inhibidores P2Y12 más nuevos (Prasugrel o Ticagrelor) se prescribieron con mayor frecuencia a pacientes sometidos a revascularización multivaso. Aunque no se encontraron diferencias en las complicaciones de la IRA, se encontró una tasa significativamente mayor de complicaciones no IRA (disecciones, embolización distal, flujo lento / sin reflujo, perforación, trombosis repentina) en la estrategia MVR ad-hoc.

Por otro lado, el grupo por etapas recibió más cantidad de stents y, en general (índice + procedimiento por etapas), una mayor cantidad de medio de contraste. La revascularización completa se logró en 420 pacientes.

De 215 pacientes con un procedimiento por etapas planificado, la revascularización por etapas se realizó en 162 pacientes (ICP en 141 casos y CABG en 21 casos) en una mediana de 10,5 días (RIC 4-29 días) ICP post-índice; en 18 pacientes (8.4% de la cohorte) el tratamiento sin IRA fue abortado después de la reevaluación de la gravedad de la lesión por FFR, y 35 pacientes (16.3% de la cohorte) requirieron revascularización prematura para nuevos STEMI (2 casos), segmento no ST síndromes coronarios agudos de elevación (NSTE-ACS) (20 casos), angina residual (11 casos) e insuficiencia cardíaca aguda descompensada (2 casos); estos 35 pacientes fueron considerados como revascularización incompleta dentro de la cohorte por etapas, y la revascularización prematura como un evento.

La incidencia acumulada de MACE a los 1095 días fue 36.1%, 31% y 16.7% en el CO, cohortes escalonadas y ad-hoc (prueba de log-rank para CO vs ad-hoc p <0.001, CO vs escalonado p = 0.343 y ad-hoc vs por etapas p = 0.002).

Al comparar MVR versus CO no se encontraron diferencias significativas en MACE (HR 0.81; IC 95% [0.59-1.10]; p = 0.184 Material complementario Figura 2-A) o cualquiera de los componentes individuales de MACE; sin embargo, hubo un riesgo significativamente menor de muerte general en pacientes que recibieron MVR (HR 0,50; IC del 95% [0,31-0,80]; p = 0,004).

La revascularización completa parecía protectora para MACE (HR 0.30; IC 95% [0.21-0.43]; p <0.001) principalmente impulsada por una reducción significativa en MI (HR 0.47; IC 95% [0.26-0.86]; p = 0.014) y revascularizaciones no planificadas (HR 0.15; IC 95% [0.08-0.27]; p <0.001).

En un subanálisis que comparó ambas estrategias MVR, la cohorte ad-hoc mostró un riesgo significativamente menor de MACE (HR 0,61; IC del 95% [0,39-0,96]; p = 0,032) y revascularizaciones no planificadas (HR 0,39; IC del 95% [ 0.22-0.67]; p <0.001. Ninguna estrategia afectó significativamente el riesgo de muerte general futura, muerte cardíaca o IM.

Nuestros principales hallazgos son:

(1) MVR ad-hoc se asoció con un MACE más bajo en comparación con CO o estrategias por etapas.

(2) Se produjeron menos revascularizaciones no planificadas en la MVR ad-hoc en comparación con la MVR por etapas.

(3) La revascularización completa se asoció con un MACE más bajo en comparación con la revascularización incompleta.

(4) La evaluación de imagen intracoronaria o la fisiología coronaria redefine la importancia de no IRA. En línea con los ECA anteriores, nuestro estudio confirmó una mayor incidencia de eventos adversos en pacientes que recibieron revascularización del culpable solo en comparación con los pacientes tratados con un enfoque MVR.

Entre las estrategias de MVR, la MVR ad-hoc parecía estar fuertemente relacionada con un riesgo temprano reducido de revascularizaciones no planificadas; Es de destacar que el 16,3% de la cohorte por etapas requirió revascularización no planificada antes de la intervención por etapas.

Se encontró una tendencia similar en la población que se sometió a una revascularización completa en el procedimiento de índice en comparación con los que tuvieron un procedimiento por etapas en el ensayo CvLPRIT.

Lee et al, informaron adicionalmente sobre el tratamiento diferido de lesiones no culpables que resulta en una mayor tasa de eventos, en particular, la revascularización impulsada por la isquemia y, Fukotomi et al, mostraron una mortalidad general más baja y MACE cuando el procedimiento por etapas se realizó dentro de los primeros 2 semanas después del índice PCI en lugar de más de 2 semanas. Esto puede reflejar la traducción clínica de la inflamación coronaria generalizada durante el SCA, lo que sugiere múltiples placas inestables en diferentes territorios coronarios.

Lograr una pronta revascularización anatómica de las lesiones significativas no culpables podría ser responsable de la reducción del riesgo en un seguimiento a largo plazo.

En contraste con ECA anteriores, encontramos una reducción significativa en el riesgo de mortalidad por todas las causas cuando se realizó la MVR. Es importante resaltar que los ECA tienen criterios estrictos de inclusión y exclusión junto con protocolos de tratamiento y seguimiento preespecificados que podrían no representar completamente la práctica clínica del mundo real.

Cabe destacar que uno de los principales criterios de inclusión compartidos por esos ECA fue la clara indicación y viabilidad para una revascularización completa a través de un enfoque percutáneo a discreción del operador, además, solo se incluyeron pacientes con ICP exitosa de la arteria culpable, posiblemente seleccionando un población menos de alto riesgo o compleja y excluyendo CABG como parte de la estrategia de tratamiento MVR.

Además, ninguno de los ECA fue capaz de detectar diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad, pero mostró una incidencia numéricamente menor de muerte por cualquier causa en los grupos que recibieron MVR.

En línea con los informes anteriores, observamos una tasa de mortalidad numéricamente más alta dentro del grupo ad-hoc en comparación con el grupo por etapas. En nuestro estudio, la reducción en el riesgo de mortalidad en la población por etapas podría deberse a un sesgo de selección, con este grupo de pacientes representando a aquellos que sobreviven el tiempo suficiente hasta que se realizó el procedimiento planificado.

Además, los pacientes sometidos a MVR ad-hoc podrían representar una población más enferma; En nuestro estudio, el grupo ad-hoc era mayor, tenía antecedentes más frecuentes de infarto de miocardio y PCI previo, presentaba con mayor frecuencia una arteria coronaria izquierda como el culpable y tenía una mayor incidencia de complicaciones no IRA.

Los avances recientes en las técnicas de PCI y la farmacoterapia podrían eclipsar las ventajas anteriores encontradas con una estrategia por etapas sobre la mortalidad, con revascularizaciones no planificadas adicionales como el parámetro cambiante en la era actual.

Además, una estrategia por etapas se asoció con una mayor cantidad general de contraste y número de stents, lo que podría traducirse en diferentes niveles de nefropatía inducida por contraste y tasa de reestenosis a largo plazo. Además, la realización de un procedimiento por etapas se asociaría razonablemente con mayores costos de atención médica en comparación con una estrategia ad-hoc.

En línea con los ensayos aleatorios anteriores, nuestros resultados muestran que la revascularización completa, independientemente de la estrategia MVR, se asocia con una tasa más baja de MACE, en particular, menos MI y revascularizaciones no planificadas. Finalmente, la fisiología coronaria o la imagen intracoronaria pueden abordar aún más la importancia clínica de las lesiones no culpables.

En el 8,4% de los procedimientos por etapas, la revascularización planificada no se realizó debido a una reevaluación invasiva de las lesiones, evitando PCI innecesarias y corroborando los resultados del ensayo FAME. La evaluación de la fisiología coronaria de las arterias no responsables durante la ICP primaria es factible y segura, y puede cambiar la estrategia basada en la angiografía en hasta el 40% de los casos.

La presente investigación resalta la importancia de la revascularización completa en pacientes con infarto agudo de miocardio y MVD, y aunque el momento óptimo para realizar la revascularización sin IRA sigue sin estar claro, nuestros datos sugieren una estrategia ad-hoc como la más apropiada cuando sea posible, considerando también la posibilidad diferencias en términos de contraste entregado, uso de stents y costos.

El ECA prospectivo debería arrojar más luz sobre si la MVR por etapas o ad-hoc debería ser la estrategia predeterminada. El ensayo BIOVASC en curso (NCT03621501) tiene como objetivo aleatorizar 1525 pacientes con SCA y MVD a MVR por etapas o ad-hoc.

Este es un estudio observacional retrospectivo de centro único. No hubo monitoreo independiente o externo de la entrada de datos. El posible sesgo de selección de casos es la principal limitación de nuestro estudio; la estrategia de tratamiento sin IRA fue a discreción del operador, y el operador determinó la gravedad de la lesión, la idoneidad y la urgencia de la revascularización en el PCI índice o en el procedimiento por etapas, y también lo fue la definición de revascularización completa.

Un posible efecto Hawthorne podría haber estado presente en la cohorte organizada, lo que explica algunas de las revascularizaciones no planificadas que ocurren antes de la fecha de la etapa planificada. Nuestros datos generan hipótesis y requieren confirmación en grandes ensayos aleatorios porque las variables no ajustadas pueden haber confundido los resultados.