► Introducción y objetivos
Los avances en los tratamientos médicos y en los procedimientos coronarios invasivos (intervención coronaria percutánea [ICP], injerto de derivación coronaria [IDC]) han mejorado el pronóstico de los pacientes con síndromes coronarios agudos, que constituyen aún la causa principal de muerte en todo el mundo. Existe consenso en que la revascularización coronaria reduce sustancialmente la mortalidad, pero el papel de la revascularización temprana en el tratamiento de la coronariopatía estable es aún controvertido. Los estudios publicados muestran, en promedio, resultados a los 3 años de evolución. El estudio Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), en pacientes con cardiopatía isquémica estable, no mostró diferencias en la tasa de mortalidad a largo plazo entre los individuos con tratamiento médico más ICP y aquellos con tratamiento médico solo. La información sobre el impacto de la revascularización coronaria en la mortalidad a largo plazo de los pacientes con isquemia miocárdica en el ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina (ECED) es escasa.
Existe consenso en que la revascularización coronaria reduce sustancialmente la mortalidad, pero el papel de la revascularización temprana en el tratamiento de la coronariopatía estable es aún controvertido.
El objetivo principal de los autores del presente estudio fue evaluar el impacto de la revascularización coronaria temprana sobre la mortalidad a largo plazo (> 10 años), luego de un ECED isquémico. El objetivo secundario fue evaluar si la extensión de la isquemia determinaba el beneficio de la revascularización sobre el pronóstico a largo plazo.
► Pacientes y métodos
La población estudiada consistió en 3922 pacientes consecutivos, a los que se realizó un ECED por coronariopatía (confirmada o sospechada) entre 1990 y 2003. Se incluyeron solamente los sujetos que manifestaron isquemia inducida por el esfuerzo (n = 1191). Se definió como revascularización temprana la ICP o el IDC realizados ≤ 90 días después del ECED. Los pacientes con revascularización tardía (> 90 días después del ECED) fueron excluidos del estudio (n = 286), ya que el objetivo principal de la investigación se centraba en el impacto de la revascularización temprana. La decisión de llevar a cabo el procedimiento de revascularización se hizo por criterios clínicos. La cohorte final del estudio quedó conformada por 905 pacientes. El ECED fue solicitado con motivo diagnóstico en 517 enfermos (57%), para evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio en 211 sujetos (23%) o para evaluar la viabilidad del miocardio en 177 pacientes (20%) con disfunción del ventrículo izquierdo. Los datos clínicos de los participantes se recogieron en el momento del ECED. Se definieron los criterios de hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes y se registraron los fármacos que recibían los pacientes. La insuficiencia cardíaca se definió de acuerdo con los criterios de la clasificación NYHA. Los participantes firmaron un consentimiento informado antes de ingresar al estudio.
Luego del ecocardiograma basal, se inició una infusión de dobutamina a 5 μg/kg/min por 3 minutos, seguida de una infusión de 10 μg/kg/min por 3 minutos. La dosis de dobutamina fue incrementada en 10 μg/kg/min cada 3 minutos, hasta un máximo de 40 μg/kg/min. Si no se lograba la frecuencia cardíaca máxima predefinida, se administraba atropina intravenosa (i.v.; 1 mg). Los objetivos de la prueba fueron alcanzar la frecuencia cardíaca máxima estipulada, alcanzar la dosis máxima de dobutamina y de atropina, la aparición de un descenso > 2 mV en el segmento ST (en relación con el electrocardiograma [ECG] basal), la aparición de hipertensión arterial (presión arterial [PA] > 240/120 mm Hg), la disminución en la PA sistólica > 40 mm Hg o la aparición de arritmias significativas. La presencia de angina típica durante la prueba fue definida como dolor torácico subesternal que desaparecía al suspender la infusión de dobutamina.
La interpretación del ECED fue hecha por 2 observadores independientes, enmascarados a los datos de los pacientes. Se probó la confiabilidad intraobservador y la confiabilidad interobservador, con resultados satisfactorios (92% y 94%, respectivamente). Se definieron los criterios para engrosamiento parietal, para motilidad ventricular y para isquemia. Se estableció el índice del puntaje de la motilidad parietal (IPMP). Se definió como mortalidad por causas cardíacas a la relacionada con infarto de miocardio, arritmias significativas, insuficiencia cardíaca refractaria o muerte súbita.
Los datos continuos se presentan como medias ± desviación estándar (DE) y se compararon con la prueba de la t de Student. Los datos categóricos se presentan como porcentajes y fueron comparados con la prueba de chi al cuadrado. Las correlaciones se estimaron con el coeficiente de correlación de Pearson. Se construyeron curvas de supervivencia con el método de Kaplan-Meier y se compararon con la prueba del orden logarítmico. El impacto de la revascularización coronaria temprana sobre la supervivencia se analizó con modelos univariados y multivariados de regresión de riesgo instantáneo proporcional de Cox. El riesgo se expresó como hazard ratio (HR), con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se consideró significativa un valor de p < 0.05.
► Resultados
La edad promedio de los pacientes fue 61.4 ± 11.9 años; la mayoría eran hombres (76%). Durante la prueba de esfuerzo con dobutamina, la frecuencia cardíaca aumentó desde un valor basal de 70 ± 13 latidos/min a 128 ± 19 latidos/min (p < 0.001). La PA no se modificó en forma significativa. Durante la prueba, 295 pacientes (33%) experimentaron angina típica y 293 sujetos (32%) tuvieron cambios en el segmento ST. Todos los participantes presentaron isquemia miocárdica en el ECED. Un total de 445 pacientes (49%) tuvieron un IPMP > 1.7; estos sujetos tuvieron mayor mortalidad cardíaca que aquellos con un IPMP ≤ 1.7 (30% frente a 23%, respectivamente; p = 0.013). Se realizó revascularización coronaria temprana en 222 pacientes (25%); un total de 113 individuos (51%) recibió una ICP y 109 enfermos (49%) recibieron un IDC; a 3 pacientes se les efectuaron ambas intervenciones. El intervalo promedio entre el ECED y el procedimiento de revascularización fue de 37 ± 6 días. Los 683 pacientes restantes con isquemia miocárdica fueron tratados clínicamente. Los grupos de enfermos fueron similares en sus características basales. Los individuos con revascularización temprana tuvieron con más frecuencia antecedentes de cardiopatía (infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca) y de IPMP elevado.
Durante el tiempo de seguimiento (mediana: 10 años; rango, 8 a 15 años) ocurrieron 474 muertes (52%), de las cuáles 241 (51%) fueron por causas cardíacas. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraron que los pacientes con isquemia miocárdica, a los que se realizó una revascularización temprana, tuvieron menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (supervivencia libre de eventos: 80% frente a 65% a los 5 años; 65% frente a 46% a los 10 años, p < 0.001) y de mortalidad de causa cardíaca (supervivencia libre de eventos: 86% frente a 77% a los 5 años; 83% frente a 66% a los 10 años, p < 0.001).
Los factores predisponentes de la mortalidad de causa cardíaca fueron la edad, el sexo masculino, la hipercolesterolemia, la insuficiencia cardíaca, el infarto previo, la revascularización previa y el IPMP elevado. El modelo de regresión multivariada de Cox mostró que la revascularización tuvo una influencia beneficiosa sobre la mortalidad por cualquier causa (HR: 0.60, IC 95%: 0.46 a 0.79) y sobre la mortalidad de causa cardíaca (HR: 0.49, IC 95%: 0.34 a 0.72).
► Discusión y conclusiones
El impacto de la revascularización coronaria temprana (≤ 90 días) sobre la mortalidad a largo plazo fue evaluada en este estudio, en 905 pacientes con isquemia miocárdica. Los participantes fueron seguidos durante una mediana de 10 años (rango: 8 años a 15 años). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraron que la revascularización temprana (por ICP o por IDC) después de un ECED isquémico tenía un efecto beneficioso sobre la mortalidad de causa cardíaca (reducción del 51%) y sobre la mortalidad por cualquier causa (reducción del 40%). Este efecto beneficioso fue notorio durante todo el período de seguimiento.
Los resultados del estudio coinciden con los de investigaciones previas, que indican que un cierto nivel de isquemia debe estar presente para que la revascularización sea beneficiosa. El estudio COURAGE, que incluyó 2287 pacientes, y el estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI-2D), que incluyó 2368 participantes, no encontraron beneficios de la revascularización temprana (ICP o IDC) sobre la supervivencia de pacientes con cardiopatía isquémica estable, cuando se comparó la revascularización con el tratamiento médico solo. Los autores de la presente investigación sostienen que los resultados diferentes tienen varias explicaciones, la más importante de las cuales es que ellos describen una cohorte de pacientes de alto riesgo, con signos evidentes de isquemia en una prueba de esfuerzo y con alto porcentaje de antecedentes de infarto previo y de insuficiencia cardíaca.
Los resultados del estudio coinciden con los de investigaciones previas, que indican que un cierto nivel de isquemia debe estar presente para que la revascularización sea beneficiosa.
El tratamiento óptimo de los pacientes con coronariopatía es controvertido. Las recomendaciones de la European Society of Cardiology favorecen la revascularización en casos de un área extensa de isquemia (> 10% del ventrículo izquierdo). Las normativas estadounidenses prefieren el IDC sobre la ICP en los pacientes con coronariopatía de múltiples vasos. Ambas recomendaciones hacen consideraciones especiales para el caso de los pacientes diabéticos, en quienes debe considerarse la revascularización si los síntomas cardíacos comprometen la calidad de vida.
Los pacientes con coronariopatía estable e isquemia miocárdica, sin revascularización o con revascularización tardía, tienen un riesgo aumentado de eventos adversos, por compromiso del ventrículo izquierdo, por mayor riesgo de arritmias ventriculares y por la progresión natural de la enfermedad. El ECED es un método valioso y seguro para evaluar al paciente con isquemia miocárdica. Sus efectos indeseables no cardíacos (náuseas, cefaleas, escalofríos, micción imperiosa y ansiedad) son, en general, bien tolerados, sin necesidad de suspender la prueba. Los efectos cardiovasculares más comunes incluyen angina, hipotensión y arritmias cardíacas, pero las complicaciones graves son raras.
Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, la decisión de revascularizar se hizo con criterios clínicos y puede haber estado influida por múltiples factores. En segundo lugar, la ecocardiografía de esfuerzo ha sido perfeccionada desde el comienzo del estudio, con la incorporación de técnicas nuevas, como por ejemplo, la utilización de un contraste ultrasónico. La incorporación de nuevos fármacos a lo largo del estudio puede haber contribuido a la heterogeneidad de los pacientes.
En conclusión, la revascularización coronaria temprana (≤ 90 días), tanto por ICP como por IDC, mejora la mortalidad a largo plazo en pacientes con isquemia miocárdica en el ECED.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica