Introducción

La enfermedad coronaria se ha transformado en una enfermedad crónica debido a los adelantos en el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y de los síndromes coronarios agudos, que aumentaron la supervivencia de estos pacientes.

Estudios clínicos que constituyen un hito determinaron que la cirugía de revascularización coronaria (CRVC) o bypass es un tratamiento eficaz para pacientes con síntomas de angina de pecho incapacitantes. En estos estudios, la CRVC se asoció con mayor supervivencia que el sólo el tratamiento médico entre los subgrupos con enfermedad coronaria más extensa y peor disfunción del ventrículo izquierdo. Sin embargo, estos estudios datan de hace más de 40 años.

Más recientemente, los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda son derivados cada vez más para CRVC. El estudio Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) consistió de dos partes — un componente de revascularización cardíaca y un componente de reconstrucción ventricular quirúrgica. Este último tuvo como objetivo probar la hipótesis de que la CRVC más el tratamiento médico orientado por las recomendaciones para la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca y la disfunción ventricular izquierda mejoraría la supervivencia más que el tratamiento médico solo.

En el análisis de los datos del componente de revascularización quirúrgica del estudio STICH con una mediana de seguimiento de 56 meses, no hubo diferencia significativa entre el grupo CRVC y el grupo de tratamiento médico en la tasa de muerte por cualquier causa, aunque las tasas de muerte por causas cardiovasculares y de muerte por cualquier causa o de hospitalización por causas cardiovasculares fueron menores entre pacientes en el grupo CRVC. En este artículo se comunican los resultados del STICH Extension Study (STICHES), que se efectuó para evaluar los efectos alejados (a 10 años) de la CRVC en pacientes con miocardopatía isquémica.

Métodos

Se consideraron idóneos para participar en el estudio los pacientes que sufrían enfermedad coronaria que podrían recibir CRVC y cuya fracción de eyección era del 35% o menor. La idoneidad para participar fue determinada por los investigadores tras la coronariografía efectuada a cada paciente.

Los pacientes que no sufrían estenosis del tronco de la arteria coronaria mayor del 50% o más del diámetro arterial o angina clase III o IV de la Canadian Cardiovascular Society mientras recibían tratamiento médico fueron idóneos para su asignación aleatoria al grupo CRVC o al grupo de tratamiento médico. Los pacientes asignados a CRVC debían ser sometidos al procedimiento dentro de los 14 días posteriores a la aleatorización.
Todos los pacientes fueron evaluados en el momento del alta o a los 30 días de la aleatorización, posteriormente cada 4 meses durante el primer año y a partir de allí cada 6 meses.

Criterios de valoración
El criterio de valoración principal fue la muerte por cualquier causa. Los criterios secundarios fueron:

- muerte por causas cardiovasculares
- muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares
- muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca
- muerte por cualquier causa u hospitalización por cualquier causa
- muerte por cualquier causa o revascularización

La adjudicación de la causa de muerte según los criterios preespecificados fue efectuada por un comité independiente, cuyos miembros no conocían la asignación terapéutica de los pacientes.

Resultados

Entre el 24 de julio de 2002 y el 5 de mayo de 2007 se asignó aleatoriamente a 1212 pacientes de 99 instituciones de 22 países a recibir CRVC (610 pacientes) o tratamiento médico (602 pacientes). Las características de los pacientes al inicio, incluidas la función ventricular y la anatomía coronaria, fueron similares en ambos grupos.

Procedimientos
Entre los 610 pacientes aleatorizados al grupo CRVC, 555 (91,0%) fueron sometidos a la intervención antes de la finalización del estudio; la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la CRVC fue de 10 días y el máximo fue de 177 días. Entre los pacientes operados, 505 (91,0%) recibieron al menos un conducto arterial y 473 delos 553 pacientes para los que se disponía de datos (85,5%) recibieron uno o más conductos venosos.

Entre los 602 pacientes aleatorizados al grupo de tratamiento médico, 119 (19,8%) fueron sometidos a CRVC en algún momento antes de la terminación del seguimiento prolongado; 66 pacientes (11,0%) fueron sometidos a CRVC dentro del primer año de seguimiento. La mediana de tiempo hasta la CRVC fue de 6,9 meses. No hubo diferencias significativas entre los grupos al inicio del estudio con respecto a la frecuencia del empleo de medicamentos basada sobre las recomendaciones.

Seguimiento
La mediana de duración del seguimiento entre todos los pacientes fue de 9,8 años; la mínima fue de 3,5 años y la máxima fue de 13,4 años.

El estado final del seguimiento se verificó en 1187 pacientes (97,9%) entre el 1 de junio y el 30 de noviembre de 2015. Entre los 25 pacientes a quienes que no se pudo evaluar durante el período final de seguimiento, 19 no pudieron ser ubicados y los 6 restantes retiraron el consentimiento para el seguimiento.
La mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la fecha del último contacto para los pacientes que se retiraron del estudio o se perdieron al seguimiento fue de 6,4 años.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración (muerte por cualquier causa) se produjo en 359 de 610 pacientes (58,9%) en el grupo CRVC y en 398 de 602 pacientes (66,1%) en el grupo de tratamiento médico (índice de riesgo con CRVC vs. tratamiento médico, 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,73 – 0,97; P = 0,02 por la prueba del orden logarítmico).

La mediana de supervivencia fue de 7,73 años entre los pacientes del grupo CRVC y de 6,29 años entre los pacientes del grupo de tratamiento médico; la mediana de supervivencia fue de 1,44 mayor en el grupo CRVC y el número a tratar para prevenir una muerte fue de 14 pacientes (IC del 95%, 8 - 55).

Un total de 247 pacientes (40,5%) del grupo CRVC y 297 (49,3%) del grupo de tratamiento médico murieron por causas cardiovasculares (índice de riesgo, 0,79; IC del 95%, 0,66 – 0.93; P = 0,006 por la prueba del orden logarítmico. La muerte por cualquier causa o la hospitalización por causas cardiovasculares se produjo en 467 pacientes (76,6%) en el grupo CRVC y en 524 (87,0%) pacientes en el grupo de tratamiento médico (índice de riesgo, 0,72; IC del 95%, 0,64 – 0,82; P<0,001 por la prueba del orden logarítmico).

Entre los pacientes del grupo CRVC, 2 tuvieron una nueva CRVC durante el seguimiento. En 4 pacientes del grupo CRVC y en 2 pacientes del grupo de tratamiento médico se insertó un dispositivo de asistencia ventricular. Cinco pacientes recibieron un trasplante cardíaco durante el seguimiento: 1 del grupo CRVC y 4 del grupo de tratamiento médico.

Durante todo el seguimiento, 105 pacientes (17,2%) del grupo CRVC y 118 pacientes (19,6%) del grupo de tratamiento médico recibieron un cardioversor–desfibrilador implantable (solo o junto con tratamiento de resincronización cardíaca). La angioplastia intraluminal coronaria se efectuó en 43 pacien tes (7,0%) del grupo CRVC y en 50 pacientes (8,3%) del grupo de tratamiento médico.

Análisis de los cruces
Entre los 591 pacientes que no fueron sometidos a CRVC en 1 año (55 en el grupo CRVC y 536 en el grupo de tratamiento médico), 402 (68,0%) murieron durante el seguimiento; entre los 621 pacientes sometidos a CRVC, ya sea por asignación aleatoria o bien como cruce terapéutico del grupo de tratamiento médico dentro del primer año posterior a la aleatorización, 355 (57,2%) murieron durante el seguimiento (índice de riesgo, 0,75; IC del 95%, 0,65 – 0,87; P<0,001).

Asimismo, se realizó análisis por protocolo comparando los 536 pacientes del grupo de tratamiento médico que no fueron derivados a CRVC dentro del primer año con los 555 pacientes del grupo CRVC que recibieron esta intervención dentro del primer año; el índice de riesgo con CRVC en relación con sólo el tratamiento médico fue 0,77 (IC del 95%, 0,67 – 0,90; P = 0,001 por la prueba del orden logarítmico).

Análisis de subgrupos
Los análisis de subgrupos basados sobre características demográficas y clínicas de interés reflejaron la amplia coincidencia del efecto de la CRVC sobre el criterio principal de valoración.  

Discusión

En este estudio aleatorizado de pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda y enfermedad coronaria, la tasa de muerte por cualquier causa durante 10 años fue el 16% menor entre los pacientes sometidos CRVC además de recibir tratamiento médico que entre aquellos que recibieron tratamiento médico solo.

La CRVC se asoció con un aumento de la mediana de supervivencia de casi 18 meses y la prevención de una muerte debida a cualquier causa por cada 14 pacientes tratados y una muerte debida a causa cardiovascular por cada 11 pacientes tratados.

La CRVC se asoció con resultados más favorables que sólo el tratamiento médico solo en todos los resultados alejados clínicamente importantes evaluados.

Estos datos fueron similares a los publicados anteriormente sobre la base de una mediana de seguimiento de 56 meses. Los autores creen que la mayor separación estadística entre los grupos que informan ahora se produjo debido al persistente y quizás creciente tamaño del efecto con el tiempo, junto con la mayor precisión de las estimaciones aportada por el mayor número de episodios.

En el estudio anterior informaron que la CRVC se asoció con un riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización que triplicaba el riesgo con el tratamiento médico solo, con diferencias similares en el riesgo hasta el segundo año de seguimiento, antes de que se comenzara a acumular un beneficio significativo después de 2 años. De esta manera, pareciera que el riesgo operatorio de la CRVC se compensa con un efecto duradero que se traduce en un beneficio clínico creciente de por lo menos 10 años.

La falta de convergencia de las curvas durante este seguimiento prolongado contrasta con otros estudios con seguimiento similar de pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo y subraya los beneficios duraderos de la CRVC. Además, los análisis de las poblaciones según tratamiento y según protocolo sugieren que los cruces entre los grupos terapéuticos disminuyeron el efecto de la CRVC observado cuando los datos se analizaron según el grupo asignado y que la mortalidad asociada con la CRVC puede ser hasta el 20 - 25% menor que la asociada con el tratamiento médico.

La mortalidad asociada con la CRVC y ajustada según el riesgo disminuyó considerablemente desde la década de 1970, debido a las mejoras en las técnicas de protección miocárdica, en la habilidad quirúrgica y en los cuidados perioperatorios, junto con el empleo casi universal de la arteria mamaria izquierda. Entre los pacientes aleatorizados a la CRVC, el 91,0% de los del estudio STICH recibieron un injerto de la arteria mamaria izquierda, en relación con el 9.9% de los primeros estudios de CRVC.

Aunque hay datos limitados sobre la permeabilidad alejada de los injertos de arteria mamaria izquierda o de vena safena en pacientes con alto riesgo de muerte o de complicaciones, como los que participaron en STICH, la evidencia de estudios con pacientes de menor riesgo apoya los resultados arteriográficos a 1 año superiores con arteria mamaria izquierda. Además, el gran empleo de estatinas, que disminuyen las tasas de fracaso del injerto venoso, probablemente haya contribuido al efecto duradero de la CRVC y a las bajas tasas de nueva revascularización observadas en este grupo.

La miocardiopatía isquémica sigue siendo una enfermedad de alto riesgo y letal, con mortalidad global del 62,5% con una mediana de seguimiento de 9,8 años. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción del ventrículo izquierdo tienen anomalías de la hemodinamia coronaria y la energética miocárdica de reposo, entre ellas el aumento del consumo miocárdico de oxígeno y la alteración del metabolismo del lactato miocárdico, incluso en ausencia de enfermedad de las arterias coronarias epicárdicas.

La enfermedad coronaria agrava las condiciones miocárdicas que ya son desfavorables y la limitada reserva cardíaca en estos pacientes. La significativa interacción en los subgrupos observada entre el tratamiento y el grado de enfermedad coronaria coincide con análisis anteriores de la población de este estudio, que señalaron mayor utilidad de la CRVC en los pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos que entre aquellos con enfermedad de uno o dos vasos.

También coincide con las observaciones del estudio con cohortes de pacientes de menor riesgo, con enfermedad coronaria tratada antes delos adelantos actuales en el tratamiento médico, que indicaron que la CRVC puede ser más útil para los pacientes con cardiopatía más extendida.

En este estudio, tanto los participantes como los investigadores conocían la asignación a los grupos terapéuticos y esta falta de ciego quizás haya afectado las tasas de los procedimientos de revascularización.

En resumen, los resultados de este estudio (STICH Exten sion Study) indican un beneficio significativo de la CRVC más el tratamiento médico en relación con sólo el tratamiento médico con respecto a la tasa de muerte por cualquier causa entre pacientes con miocardiopatía isquémica.