Introducción

Los pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos (ECMV) pueden ser tratados con cirugía de derivación coronaria con injerto (CABG, por su sigla en inglés) o con intervención coronaria percutánea (ICP).

Según diversos estudios anteriores, la CABG sería superior en eficacia a la ICP en cuanto a la mortalidad; sin embargo, en esos trabajos se comparó la evolución de pacientes sometidos a CABG con angioplastia con balón o a la colocación de stents metálicos o de stents liberadores de fármacos de primera generación. Por su composición y estructura, los nuevos stents liberadores de fármacos de segunda generación se asocian con un riesgo mucho más bajo de inflamación y trombogénesis, en comparación con los de primera generación y con los metálicos.

En 2 estudios, los stents liberadores de fármacos de segunda generación, especialmente de everolimús, se asociaron con riesgos más bajos de mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) y trombosis del stent. Si bien las recomendaciones de diversas guías nacionales e internacionales se basan en trabajos que compararon la CABG y la ICP con stents de primera generación, éstas se siguen aplicando en la práctica clínica. El objetivo del presente trabajo fue determinar la evolución de los pacientes con ECMV sometidos a CABG, en comparación con la de los enfermos en quienes se practica ICP con stents liberadores de everolimús (SLE). Los participantes se seleccionaron de un registro contemporáneo.

Pacientes y métodos

En el estudio se incluyeron enfermos con ECMV sometidos a CABG aislada o a ICP con SLE entre 2008 y 2011, en la ciudad de Nueva York. Los pacientes se identificaron a partir del Cardiac Surgery Reporting System (CSRS) y del Percutaneous Coronary Intervention Reporting System (PCIRS) del New York State Department of Health. La información sobre la evolución se obtuvo de los registros New York State Vital Statistics Death y Statewide Planning and Research Cooperative System.

La ECMV se definió en presencia de estenosis grave (70% o más) en al menos 2 arterias coronarias epicárdicas mayores; se excluyeron los pacientes que habían sido sometidos a procedimientos de revascularización coronaria en el año previo, los enfermos con estenosis de la coronaria principal izquierda del 50% o más, y los sujetos con IAM en las 24 horas anteriores al procedimiento, entre otros criterios de exclusión.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa; los parámetros secundarios de análisis fueron los índices de IAM, accidente cerebrovascular (ACV) o nuevas revascularizaciones (en el transcurso de los 90 días posteriores al procedimiento índice). Los eventos que ocurrieron durante la internación o en los primeros 30 días de la revascularización se analizaron por separado.

Como consecuencia de las diferencias en las características basales entre los enfermos de ambos grupos se aplicaron modelos de propensión, de modo de comparar 2 muestras de pacientes con parámetros iniciales similares; para ello, se aplicaron modelos de regresión logística de variables múltiples. En la cohorte final, las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de McNemar y de la t, según el caso. Los riesgos comparados de las variables primarias y secundarias de análisis se evaluaron también con modelos proporcionales de Cox.

Los análisis por subgrupos se realizaron sobre la base de 2 tipos de características; los subgrupos anatómicos se clasificaron según la presencia de enfermedad de 3 vasos o de 2 vasos, el compromiso del territorio irrigado por la arteria coronaria descendente anterior izquierda, y la revascularización completa o incompleta en la cohorte de ICP.

Los subgrupos clínicos se definieron según la edad (menos de 80 años, y 80 años o más), la presencia de diabetes y la fracción de eyección < 40%, o del 40% o mayor. Las variables primarias y secundarias de evolución también se compararon entre cohortes similares de pacientes sometidos a CABG o a ICP con stents liberadores de fármacos de primera generación (sirolimús o paclitaxel) y entre los enfermos sometidos a ICP con SLE, respecto de los pacientes con stents liberadores de fármacos de primera generación.

Resultados

Se identificaron 34 819 pacientes con ECMV que reunieron los criterios para el presente trabajo: 16 876 (48.5%) fueron sometidos a ICP con SLE, en tanto que en 17 943 (51.5%) se efectuó CABG. En los modelos con puntajes de propensión se analizaron 9 223 pacientes en cada grupo (el estadístico C del modelo fue de 0.814). Las poblaciones de ambos grupos difirieron en menos de un 10% en todas las variables consideradas, de modo que los grupos fueron prácticamente iguales.

La evolución a corto plazo (intrahospitalaria y en los primeros 30 días que siguieron al procedimiento) favoreció a la ICP con SLE respecto de la CABG. La ICP se asoció con un riesgo considerablemente inferior de mortalidad (0.6% en comparación con 1.1% entre los pacientes sometidos a CABG; hazard ratio [HR] = 0.49; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.35 a 0.69; p < 0.001) y de ACV (0.2% y 1.2% en el mismo orden; HR = 0.18; IC 95%: 0.11 a 0.29; p < 0.001). No se observaron diferencias importantes entre los grupos en la incidencia de IAM (0.5% y 0.4%, respectivamente; HR = 1.37; IC 95%: 0.89 a 2.12; p = 0.16).

En términos del criterio principal de valoración, luego de un seguimiento promedio de 2.9 años, la ICP con SLE se asoció con un riesgo de mortalidad similar al registrado en los pacientes sometidos a CABG (3.1% y 2.9% por año, respectivamente; HR = 1.04; IC 95: 0.93 a 1.17; p = 0.5). Los resultados fueron casi los mismos en los análisis que consideraron la anatomía de los vasos y las características clínicas, entre ellas, la presencia de diabetes.

La ICP con SLE se asoció con mayor riesgo de un primer IAM en comparación con la CABG (1.9% y 1.1% por año, respectivamente; HR = 1.51; IC 95%: 1.29 a 1.77; p < 0.001). El riesgo más alto se atribuyó a la mayor probabilidad de IAM espontáneo (HR = 1.55; IC 95%: 1.31 a 1.82; p < 0.001); no se observaron diferencias entre los grupos en la incidencia de IAM asociado con el procedimiento (HR = 1.36; IC 95%: 0.68 a 2.71; p = 0.39).

El riesgo más alto de IAM luego de la ICP con SLE, respecto de la CABG, no fue significativo en las cohortes comparables de enfermos en las cuales los pacientes del grupo de ICP tuvieron revascularización completa; sin embargo, fue significativo en los pares de enfermos en quienes la ICP se asoció con revascularización incompleta (p = 0.02 para la interacción). Los resultados fueron, en general, similares en otros subgrupos de enfermos, con mayor riesgo de IAM en los sujetos sometidos a ICP respecto de los pacientes tratados con CABG. Las diferencias entre los sujetos con enfermedad de 2 vasos o de 3 vasos no fueron significativas (p = 0.14 para la interacción).

La ICP con SLE se asoció con menor riesgo de un primer ACV en comparación con la CABG (0.7% y 1% por año; HR = 0.62; IC 95%: 0.50 a 0.76; p < 0.001). La diferencia obedeció esencialmente al menor riesgo de ACV a corto plazo (en los primeros 30 días) en los pacientes sometidos a ICP con SLE respecto de los tratados con CABG (HR = 0.18; IC 95%: 0.11 a 0.29; p < 0.001). No se observaron diferencias significativas en los índices de eventos que ocurrieron después de los 30 días (HR = 1.05; IC 95%: 0.81 a 1.37; p = 0.69). En general, los resultados fueron similares en los análisis por subgrupos.

La ICP con SLE se asoció con un riesgo más alto de una nueva revascularización respecto de la CABG (7.2% y 3.1% por año; HR = 2.35; IC 95%: 2.14 a 2.58; p < 0.001). La diferencia fue menos importante en los pacientes con enfermedad de 2 vasos que en los sujetos con enfermedad de 3 vasos (p = 0.02 para la interacción); sin embargo, los resultados favorecieron a la CABG en ambos casos. Igualmente, la diferencia fue menos pronunciada en el subgrupo de enfermos con revascularización completa en comparación con el subgrupo de pacientes con revascularización incompleta (p < 0.001 para la interacción); la CABG se asoció con mejor evolución en los 2 grupos.

Los hallazgos fueron semejantes en otros subgrupos de enfermos. El 92.6% de las nuevas revascularizaciones se realizaron con ICP, mientras que el 7.4% se efectuaron con CABG.

En el análisis en el que se comparó la CABG respecto de la ICP con stents liberadores de fármacos de primera generación (n: 6 128 pares de pacientes), la CABG se asoció con índices más bajos de mortalidad (2.7% y 3% por año, en el grupo de ICP; p = 0.21) y con menor riesgo de IAM (p < 0.001) y de revascularización (p < 0.001). Sin embargo, el riesgo de ACV tendió a ser más alto en el grupo de CABG (p = 0.05).

En el análisis en el que se comparó la ICP con SLE o con stents liberadores de fármacos de primera generación (n: 8 801 pares de pacientes), el primer procedimiento se asoció con un riesgo más bajo de IAM (p < 0.001) y de revascularización (p = 0.03); las restantes variables de evolución fueron semejantes en los 2 grupos.

Discusión

En la presente cohorte contemporánea de pacientes con ECMV, el riesgo de mortalidad asociado con la ICP con SLE fue similar al registrado en los pacientes sometidos a CABG. Sin embargo, la ICP con SLE se asoció con un riesgo más alto de IAM, especialmente en los pacientes con revascularización incompleta, y de necesidad de nuevos procedimientos de revascularización, en tanto que la CABG se asoció con mayor probabilidad de ACV.

Los resultados a corto plazo favorecieron a la ICP con SLE, asociada con un riesgo más bajo de mortalidad y ACV.

Los autores destacan que los trabajos clínicos aleatorizados que compararon la evolución de los enfermos sometidos a ICP y a CABG por lo general carecieron de un poder estadístico suficiente para detectar diferencias en los índices de IAM, ACV y mortalidad por cualquier causa, ya que consideraron parámetros combinados de análisis, en los que se incluyó la necesidad de nuevas revascularizaciones.

Un metanálisis reciente de 6 trabajos, con la inclusión de 6 055 enfermos, comparó la evolución de pacientes sometidos a ICP con stents liberadores de fármacos de primera generación o con stents metálicos con la observada en los pacientes sometidos a CABG. Los índices de mortalidad, IAM y necesidad de nuevos procedimientos de revascularización fueron significativamente más bajos con la CABG respecto de la ICP; sin embargo, la incidencia de ACV tendió a ser más alta en los enfermos sometidos a CABG.

En un análisis de casi 190 000 pacientes del College of Cardiology Foundation PCI Registry y de la Society Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, con ajuste mediante modelos de propensión, la mortalidad a los 4 años fue más baja en los pacientes sometidos a CABG que en los tratados con ICP (en el 78% de estos casos se utilizaron stents liberadores de fármacos de primera generación).

La extrapolación de estas observaciones a la práctica contemporánea, en la que es habitual la utilización de stents liberadores de fármacos de segunda generación, por ejemplo SLE, es tema de discusión. La reestenosis y la trombosis del stent son 2 complicaciones graves de la ICP, ya que se asocian con índices altos de IAM y de mortalidad. Sin embargo, diversos trabajos revelaron que la utilización de SLE reduce considerablemente el riesgo de mortalidad, IAM y trombosis del stent, en comparación con los stents metálicos y aquellos que liberan fármacos de primera generación.

En el presente estudio, la ICP con SLE se asoció con un riesgo más alto de IAM respecto de la CABG; la diferencia dejó de ser significativa en el subgrupo de pacientes en quienes se logró la revascularización completa. De hecho, se sabe que la revascularización incompleta aumenta considerablemente el riesgo de mortalidad y de IAM. Por lo tanto, la posibilidad de lograr la revascularización completa debería ser un factor determinante en el momento de decidir el procedimiento óptimo para cada enfermo.

En los pacientes con altas posibilidades de presentar una revascularización completa, debe tenerse en cuenta el riesgo a corto plazo de mortalidad y de ACV con la CABG, y el riesgo a largo plazo de revascularización con la ICP. En cambio, cuando el riesgo de revascularización incompleta es elevado, la CABG sería el procedimiento de elección.

En conclusión, en esta cohorte contemporánea de enfermos con ECMV, la ICP con SLE, respecto de la CABG, se asoció con menor riesgo de mortalidad y de ACV a corto plazo, pero con un riesgo similar de mortalidad a largo plazo. La ICP también se acompañó de riesgos más altos de IAM (en los pacientes con revascularización incompleta) y de necesidad de nuevas revascularizaciones, en tanto que la CABG se vinculó a un riesgo más alto de ACV.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica