La cirugía de revascularización coronaria con injerto (coronary artery bypass grafting, CABG) sigue siendo un proceso muy utilizado en los pacientes con enfermedad coronaria (EC). Diversos estudios revelaron su superioridad respecto de la intervención coronaria percutánea (ICP) en subgrupos seleccionados de pacientes, por ejemplo, en los sujetos con EC compleja o con enfermedad de múltiples vasos y en los pacientes diabéticos.

En los Estados Unidos, el índice de mortalidad intrahospitalaria asociado con la CABG es inferior al 2%, a pesar de que cada vez son sometidos a este procedimiento pacientes de mayor gravedad. En este escenario, la permeabilidad a largo plazo de los injertos de vena safena es uno de los desafíos clínicos más importantes y el uso de un segundo conducto arterial ha sido uno de los avances más significativos en tal sentido.

El injerto de arteria mamaria interna bilateral (AMIB) se describió en 1973; la primera serie relevante de enfermos sometidos a este procedimiento se publicó en 1983. Numerosos metanálisis confirmaron después que este injerto se asocia con una reducción significativa de la mortalidad; además, en los trabajos no se observaron efectos adversos sobre la supervivencia.

A pesar de los resultados alentadores, en los Estados Unidos y otros países, el índice de implementación de este método ha sido lento; en Norteamérica solo se registró un aumento de 3.5% en 1999 a 4.1% en 2009. El objetivo del presente trabajo, con los datos de un amplio registro prospectivo y multicéntrico, fue determinar si la CABG con injerto de AMIB disminuye el riesgo de necesitar nuevas revascularizaciones coronarias a largo plazo.

En el registro del Northern New England Cardiovascular Disease Study Group se documentaron todos los pacientes sometidos por primera vez a CABG, entre 1992 y 2014 (n: 47 984), en 7 hospitales de New Hampshire, Vermont y Maine.

Los pacientes fueron clasificados en 2 grupos según fueran sometidos a CABG con injerto de arteria mamaria interna única (AMIU) o a CABG con injerto AMIB (n: 1482). Se crearon puntajes de propensión (PP), de modo que se analizaron 1297 enfermos en cada grupo.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas, las comorbilidades, la función cardíaca, el tiempo de la cirugía, el número de anastomosis distales, la morbilidad posoperatoria, la duración de la internación y la mortalidad intrahospitalaria. Para conocer la mortalidad a largo plazo, los datos se vincularon con los del Social Security Administration Master Death Index y con los índices de mortalidad en los Estados participantes.

El criterio principal de valoración fue la supervivencia sin nuevas revascularizaciones coronarias en función del tipo de CABG inicial (con AMIB o con AMIU). También se analizaron los tipos de revascularizaciones y los vasos tratados. La morbilidad intrahospitalaria (frecuencia de accidente cerebrovascular [ACV] y mediastinitis), la mortalidad intrahospitalaria y la supervivencia a largo plazo fueron criterios secundarios de valoración.

Los pacientes sometidos a CABG con injertos de AMIB o AMIU fueron comparados en relación con la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el antecedente de ICP, las comorbilidades, la fracción de eyección, la anatomía de las arterias coronarias, la prioridad en el momento de la cirugía, el año del procedimiento y la institución en la que se llevó a cabo el procedimiento.

Las diferencias en las variables categóricas se analizaron con pruebas de la chi al cuadrado, en tanto que las comparaciones de las medianas se realizaron con pruebas de Wilcoxon. Mediante PP se garantizó el análisis de poblaciones con características semejantes en cuanto a la edad; el sexo; el IMC; el antecedente de ICP; la presencia de enfermedad arterial periférica, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica; el tratamiento con diálisis o un nivel de creatinina de 2 mg/dl o más; la fracción de eyección; la presencia de insuficiencia cardíaca; el número de vasos afectados; la estenosis de la coronaria principal izquierda de 50% o más; la estenosis de la arteria coronaria descendente anterior izquierda de 70% o más; la estenosis de la coronaria circunfleja de 70% o más; la enfermedad de la coronaria derecha del 70% o más; el infarto agudo de miocardio (IAM) reciente; el año del procedimiento; la prioridad en el momento de la cirugía, y el hospital.

Mediante curvas de Kaplan-Meier se estimó el tiempo hasta una nueva revascularización y la supervivencia. Con modelos proporcionales de Cox se determinaron los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

La utilización de injertos de AMIB se asocia con una mejor evolución

Durante el período de estudio, 1482 pacientes fueron sometidos a CABG con injertos de AMIB y 46 502, a CABG con AMIU. El riesgo estimado de mortalidad para los pacientes que recibieron injertos AMIB fue alrededor de la mitad, en comparación con el de los enfermos sometidos a CABG con injertos de AMIU (0.6% contra 1.1%; p < 0.001).

Los pacientes tratados con injertos de AMIB presentaron, con menor frecuencia, enfermedad de la coronaria circunfleja y enfermedad de 3 vasos; en cambio, con mayor frecuencia fueron sometidos a la CABG índice en la década de 1990 en comparación con los últimos años del estudio.

Mediante PP se crearon 2 grupos con 1297 pacientes de iguales características en cada uno de ellos. La mayoría de los procedimientos se realizaron con circulación extracorpórea. El tiempo promedio de pinzamiento aórtico y de derivación cardiopulmonar fue significativamente más prolongado en los pacientes que recibieron injertos de AMIB que en los sometidos a CABG con injertos de AMIU (tiempo de pinzamiento 63.6 respecto de 53.3 minutos; tiempo de derivación cardiopulmonar 93.3 en comparación con 85.1 minutos; p < 0.001 en los 2 casos).

La mediana del número de anastomosis también difirió considerablemente entre los grupos (AMIB 4; AMIU 3; p < 0.001). Se creó un cociente entre el número de anastomosis distales y el número de vasos con estenosis como marcador de la revascularización. El cociente < 1 indica un número menor de anastomosis respecto de los vasos enfermos.

Tanto los pacientes tratados con injertos de AMIB como los sometidos a CABG con injertos de AMIU tuvieron índices muy bajos de cociente < 1 (3.4% y 3.5 respectivamente). Sin embargo, los pacientes tratados con injertos de AMIB tuvieron, con mayor frecuencia, cociente de 2 o más alto en comparación con los que recibieron injertos de AMIU (33.7% y 27.3%; p < 0.001).

La mediana de horas hasta la extubación no difirió significativamente entre los grupos; tampoco se observaron diferencias en el número de transfusiones de glóbulos rojos, la utilización del balón de contrapulsación intraaórtico durante o después de la cirugía y la duración de la internación.

La mediana del seguimiento fue de 13.2 años (rango intercuartílico [RIC]: 7.4 a 17.7) y fue similar en los 2 grupos. La frecuencia de nuevas revascularizaciones fue más baja en los enfermos tratados con injertos de AMIB que en los sometidos a CABG con injertos de AMIU (15.1% [n: 196] y 19.4% [n: 252] respectivamente; p = 0.004). La probabilidad de supervivencia sin nuevas revascularizaciones fue más alta en los enfermos tratados con injertos de AMIB (HR: 0.78; IC 95%: 0.65 a 0.94; p = 0.009).

En los modelos proporcionales de Cox con ajuste según el cociente de anastomosis distales y vasos enfermos, la utilización de injertos de AMIB fue un factor predictivo significativo de supervivencia sin nuevas revascularizaciones (HR = 0.77; p = 0.008). Al considerar solo el número de anastomosis distales, el injerto de AMIB predijo sustancialmente la evolución sin nuevas revascularizaciones (HR = 0.79; p = 0.015).

La mayoría de los procedimientos de revascularización fueron ICP (94.2%), con un índice similar en los 2 grupos (p = 0.274). Los grupos no difirieron en el cociente entre los vasos no tratados y los vasos con injertos (p = 0.899) o los vasos sometidos a ICP; los vasos más comúnmente sometidos a ICP en ambos grupos fueron la arteria coronaria derecha (p = 0.133) y la arteria circunfleja (p = 0.093).

Los índices sin ajuste de mortalidad intrahospitalaria y ACV en los enfermos tratados con injertos de AMIB fueron la mitad de los de los enfermos que recibieron injertos de AMIU (mortalidad 0.9% contra 2%; p = 0.005; ACV 0.8% contra 1.5%; p = 0.037). La mediana de la internación fue de un día menos en los enfermos del primer grupo (p < 0.001). En los modelos con PP no se observaron diferencias significativas entre los grupos en los índices intrahospitalarios de mortalidad y ACV, la duración de la internación o la frecuencia de mediastinitis.

La mediana de la duración de la supervivencia fue de 12 años (RIC: 6.5 a 16.5 años). Los índices sin ajuste de la supervivencia a largo plazo fueron más altos en el grupo con injerto de AMIB que en el grupo con injerto de AMIU (HR = 0.50; IC 95%: 0.46 a 0.55; p < 0.001). En los modelos con PP, el injerto de AMIB fue un factor predictivo de supervivencia más prolongada (HR = 0.79; IC 95%: 0.69 a 0.91; p = 0.001).

La diferencia en la supervivencia entre los grupos surgió después de los 5 años. Al año y a los 5, 10 y 15 años, los índices de supervivencia fueron de 97.5%, 91.7%, 79.8% y 63.2% respectivamente en el grupo de injertos de AMIU, y de 97.9%, 92.4%, 82.6% y 71.6% en el grupo de injertos de AMIB.

El presente estudio longitudinal y multicéntrico, realizado con pacientes sometidos a CABG, demuestra que la utilización de injertos de AMIB se asocia con una mejor evolución, en cuanto a la necesidad de nuevas revascularizaciones, en comparación con el uso de AMIU.

La arteria mamaria interna presenta una lámina elástica interna no fenestrada que inhibe la hiperplasia de la íntima, como ocurre con los injertos de vena safena. Además, sintetiza más agentes vasodilatadores, como prostaciclinas y óxido nítrico, en comparación con la vena safena. Los estudios de transcripción genómica también revelaron menor expresión de las vías de señalización involucradas en la aterosclerosis en la arteria mamaria interna derecha e izquierda.

En la mayoría de los trabajos anteriores no se aludió al riesgo de revascularización; por ejemplo, en un metanálisis reciente de 9 estudios con un seguimiento promedio de 9 años o más, la incidencia de ICP solo se consignó en 4 investigaciones y en ninguna de ellas hubo diferencias entre los enfermos sometidos a CABG con AMIB o AMIU en relación con el riesgo futuro de ICP.

En el presente estudio, la utilización de injertos de AMIB se relacionó con mayor supervivencia a largo plazo; durante una mediana de seguimiento de 12 años, los pacientes que los recibieron tuvieron un riesgo 21% menor de mortalidad por cualquier causa (sobre todo después de los 5 años del procedimiento), sin que se observaran aumentos de la morbilidad posoperatoria y con solo un incremento de 10 minutos en el tiempo de pinzamiento aórtico. Asimismo, con la colocación de estos injertos se redujo un 22% el riesgo de requerir nuevos procedimientos de revascularización.

A pesar de estas ventajas, solo el 5% de los pacientes de los Estados Unidos son sometidos a CABG con injertos de AMIB; en las guías más recientes de la Society of Thoracic Surgeons, se recomienda utilizar un segundo injerto arterial durante la CABG (recomendación de clase IIa, nivel de evidencia B).

Cabe destacar que si bien en el presente trabajo no se observaron diferencias importantes entre los grupos en los índices de mediastinitis, esta complicación solo se analizó durante la internación inicial. Sin embargo, un análisis preliminar del Arterial Revascularization Trial (ART) halló un aumento significativo del riesgo de complicaciones de la herida del esternón en los enfermos sometidos a CABG con injertos de AMIB, un factor que debe contemplarse en el momento de seleccionar el procedimiento más adecuado para cada paciente. Esta preocupación es aún más relevante en el contexto de la introducción de los stents de nueva generación para la ICP, aptos para la revascularización de diversos lechos coronarios.

Los resultados del presente estudio indican que, después de 13 años de seguimiento, los pacientes sometidos a CABG con injertos de AMIB tienen un riesgo reducido de necesitar nuevas revascularizaciones coronarias; esta disminución ocurre en el contexto de una mejor supervivencia a largo plazo y sin incremento de la morbilidad posoperatoria. Los hallazgos adquieren una importancia clínica sustancial para la práctica diaria, como también para los futuros trabajos en los que se compare la necesidad de nuevas revascularizaciones coronarias.

? SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica