► Introducción y objetivos:
La intervención coronaria percutánea (ICP) en el tronco de la arteria coronaria izquierda (TACI) es una alternativa a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), pero el implante de un stent en este vaso plantea un desafío por el gran territorio miocárdico en riesgo y, principalmente, cuando las lesiones coronarias están en una bifurcación, es decir, cuando involucran a la arteria descendente anterior, a la arteria circunfleja o a ambas. Dado que existen variables anatómicas, diferentes tipos de lesiones coronarias y de estrategias (1 o 2 stents y la relación entre ellos), en la actualidad aún se debate acerca del pronóstico de los pacientes sometidos a dicha intervención.
El objetivo de los autores del presente estudio fue evaluar los eventos a largo plazo luego del implante de stents en el TACI, en función del tipo de lesión y las estrategias de acceso.
► Sujetos y métodos:
El Assessing Optimal Percutaneous Coronary Intervention for Left Main Coronary Artery Stenting Registry involucró a 6 centros de Japón, entre 2004 y 2012, y reunió en forma retrospectiva datos de 1809 pacientes consecutivos sometidos a IPC en el TACI. Fueron excluidos los pacientes con CRM previa. Todos los sujetos incluidos recibieron de rutina 100 mg /d de aspirina, además de ticlopidina o clopidogrel, con una duración de la terapia antiplaquetaria dual (TAD) de al menos 8 a 12 meses cuando el stent implantado era liberador de fármacos (DES [drug-eluting stent]) o de al menos un mes en los stents convencionales (BMS [bare metal stent]); sin embargo, el cardiólogo a cargo fue quien finalmente decidió el tiempo de la TAD.
Los pacientes fueron seguidos hasta el momento de la muerte, la pérdida en el seguimiento o al alcanzar los 5 años desde el procedimiento, lo que sucediera primero; el seguimiento promedio fue de 4.6 años. De acuerdo con las normativas japonesas de salud, no se requirió la firma de un consentimiento informado, dado que se trató de un registro retrospectivo. En los llamados telefónicos de seguimiento ningún paciente se rehusó a participar.
Los cateterismos fueron evaluados por intervencionistas locales y las lesiones se clasificaron en función del European Bifurcation Club y la definición de Medina. Sobre 1809 lesiones del TACI, 1318 (73%) se consideraron en bifurcación. Fueron excluidos 189 pacientes con TACI protegido y 13 con cateterismos insuficientes para una evaluación correcta; en 37 casos, el operador decidió no realizar la ICP. De 1281 ICP en el TACI, 999 fueron con un stent y 282, con 2stents. Se implantaron BMS, DES de primera generación (con sirolimus, paclitacxel, zotarolimus) y DES de segunda generación (con everolimus, biolimus y zotarolimus).
El criterio principal de valoración de la eficacia fue la necesidad de una nueva revascularización de la lesión tratada (TLR [target lesion revascularization]), ya sea mediante ICP o CRM, cuando la obstrucción estaba en el stent o en los 5 mm aledaños, en tanto que el criterio principal de valoración de seguridad fue la mortalidad por cualquier causa a los 5 años. Los criterios secundarios de valoración abarcaron la muerte cardiovascular, la trombosis del stent (temprana, tardía o muy tardía), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) y las revascularizaciones nuevas.
El análisis estadístico fue el convencional para estadística descriptiva y comparativa, se confeccionaron curvas de supervivencia libre de eventos y la cohorte se dividió en tres períodos distintos, en función del stent utilizado (2004 a 2006, período BMS; 2007 a 2009, período DES de primera generación, y 2010 a 2012, período DES de segunda generación).
► Resultados:
Se trató de una población anciana, con una edad promedio de 71 años, y mayor prevalencia de sexo masculino (entre el 71% y 78% en los diferentes grupos). La mayoría de los pacientes había tenido ICP previas, presentaba diabetes y enfermedad de múltiples vasos, con un puntaje SYNTAX alto, entre 19 y 30 en los diferentes grupos. La mayoría de los procedimientos se realizó por acceso femoral y en dos tercios de los casos se utilizó la ecografía intravascular para determinar la conducta. Los sujetos con lesiones en bifurcación eran mayores y tenían lesiones más complejas (calcificación y compromiso de la arteria coronaria derecha) respecto de aquellos sin lesiones en bifurcación, y un puntaje SYNTAX más alto.
El criterio principal de valoración (TLR) a los 5 años fue similar en pacientes con lesiones en bifurcación o no (nueva revascularización del TACI a los 5 años: 15%), incluso luego de ajustar por diversos factores de confusión. La tasa de muerte por cualquier causa fue del 19% en los pacientes con lesiones en bifurcación y del 25% en aquellos sin estas (p = 0.11). No se observaron diferencias significativas en los criterios secundarios de valoración, excepto una mayor necesidad de revascularizaciones posteriores en los sujetos con lesiones sin bifurcación.
Al evaluar a los sujetos que recibieron 2 stents se comprobó una tasa mayor de TLR en comparación con los pacientes con un stent en lesiones no bifurcadas (23% y 14%, respectivamente; log rank p < 0.001). También se describió una mayor probabilidad de trombosis del stent en los participantes tratados con 2 stents en bifurcaciones, principalmente durante el primer año. No se detectaron casos de trombosis del stent luego de un año. En el análisis ajustado, la necesidad de una nueva revascularización fue similar en todos los grupos, así como la incidencia de muerte súbita, ACV e infarto.
► Discusión y conclusiones
Los hallazgos principales de este registro multicéntrico japonés fueron que la eficacia y la seguridad de la ICP en el TACI fueron similares tanto en lesiones en bifurcación como en aquellas que no lo son, los eventos fueron similares en la ICP en lesiones no bifurcadas y en la bifurcación con un solo stent, mientras que los pacientes que requirieron 2stents en bifurcaciones presentaron mayor necesidad de revascularizaciones y una tasa mayor de trombosis del stent; finalmente, en el seguimiento hasta 5 años no se detectaron casos de trombosis muy tardía del stent.
En estudios previos se demostró una tasa elevada de TLR en pacientes con enfermedad del TACI en bifurcación; sin embargo, este registro a 5 años, con una cantidad elevada de casos, comprobó que la tasa de nuevas revascularizaciones fue similar en casos de bifurcaciones o sin estas. Otros estudios también describieron una tasa elevada de TLR en sujetos que requirieron 2 stents, principalmente DES de primera generación.
En este trabajo, dicha estrategia se utilizó solo en el 20% de los casos, mucho menos que en los estudios previos; los autores sugieren que ello provocó un impacto en el pronóstico. En todos los informes previos, incluidos los datos de este registro, los pacientes que requirieron solo un stent presentaron mejores resultados en el seguimiento a largo plazo; sin embargo, es probable que en los sujetos tratados con 2 stents realmente no hubieran podido resolverse las obstrucciones coronarias solo con un stent.
Los autores destacan el riesgo elevado de trombosis en pacientes que recibieron 2 stents en el TACI, principalmente en lo que compete al tratamiento antiplaquetario. Además, señalan que no se detectaron casos de trombosis muy tardía del stent (> un año) en el seguimiento hasta 5 años. Este dato se había informado en registros previos y se supone que se debe al mayor calibre del TACI con menor presión de cizallamiento. Por lo mencionado, los investigadores proponen revisar la necesidad de una TAD prolongada en la práctica diaria.
Como limitaciones del presente estudio se señalan la naturaleza retrospectiva y el sesgo de selección por parte de los médicos a cargo, quienes decidieron las ICP en el TACI y no la CRM. Además, no se compararon los datos con un grupo control con CRM y el tamaño de la muestra fue pequeño para demostrar las diferencias en los eventos de baja incidencia, como la trombosis del stent o el IAM. Asimismo, el análisis de las lesiones lo realizaron operadores locales y la cantidad de pacientes con 2 stents fue pequeña. Finalmente, en el registro se utilizaron diferentes tipos de stentsy, probablemente, los DES de segunda generación podrían mejorar los resultados a largo plazo. Se está llevando a cabo un ensayo clínico aleatorizado que compara stents con everolimus y CRM.
En conclusión, los resultados a largo plazo luego del implante de stents en el TACI no protegido fueron independientes del tipo de bifurcación, pero sí tuvieron relación con el tipo de acceso, con peores resultados cuando se utilizaron 2 stents en lesiones en bifurcación.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica