Introducción

Se estima que entre el 31% y el 45% de los pacientes con enfermedad coronaria (EC) padecen síntomas depresivos; el 15% al 20% de ellos reúnen los criterios de depresión mayor. El trastorno depresivo mayor es frecuente en los pacientes con EC, en los sujetos con enfermedad renal crónica que requieren hemodiálisis y en los pacientes con cáncer.

En los sujetos con EC sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto (CABG, por su sigla en inglés), los síntomas depresivos tienden a ser crónicos y se han asociado con un incremento considerable del riesgo de mortalidad, con internaciones más prolongadas, más complicaciones periquirúrgicas, e índices más altos de reinternaciones y de mortalidad.

El objetivo del presente estudio de población fue determinar si la presencia de depresión, antes del procedimiento de revascularización, se asocia con la evolución a largo plazo, luego de la CABG. La asociación entre la depresión y el parámetro combinado de evolución –que abarcó la reinternación por infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (IC) o accidente cerebrovascular (ACV), y la mortalidad por cualquier causa– fue una variable secundaria de análisis.

Pacientes y métodos

Fueron identificados todos los enfermos sometidos a CABG entre 1997 y 2008, registrados en el Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Se excluyeron los que habían sido sometidos a otros procedimientos de revascularización y los pacientes en quienes se efectuaron otras intervenciones quirúrgicas, en simultáneo con la CABG. Tampoco se incluyeron los sujetos intervenidos en forma urgente.

A partir del Swedish National Patient Register se conocieron los datos de los enfermos; de esta forma, se identificaron los pacientes con diagnóstico de depresión según la International Classification of Diseases (ICD-10); los pacientes se clasificaron en 2 grupos: aquellos con diagnóstico de depresión antes de la CABG y los que no tenían antecedentes de depresión.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa; el parámetro secundario consistió en la mortalidad por cualquier causa, y las reinternaciones por IAM, IC o ACV (según la ICD). La información sobre la evolución se conoció en 2011 a partir del Total Population Register at Statistics Sweden.

Se determinó el número de días entre la CABG y la primera reinternación por IAM, IC o ACV; el seguimiento finalizó en 2008. Se estimó el tiempo hasta los eventos, es decir, el intervalo entre la CABG y el evento (la mortalidad por cualquier causa o el criterio combinado de evaluación).

La supervivencia acumulada se estimó con curvas de Kaplan-Meier; las diferencias se analizaron con pruebas de orden logarítmico. Los factores predictivos de la mortalidad se conocieron con modelos proporcionales de Cox, con ajuste según la edad; el sexo; la presencia de diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad vascular periférica; la función del ventrículo izquierdo antes de la cirugía de revascularización; el índice de filtrado glomerular estimado; los antecedentes de IAM, IC o ACV, y la insuficiencia renal aguda periquirúrgica.

Resultados

Se identificaron 69 243 enfermos sometidos a CABG entre 1997 y 2008, registrados en el SWEDEHEART; la población final para el estudio incluyó a 56 064 enfermos en quienes se realizó CABG programada y aislada. Un total de 324 enfermos presentaban diagnóstico prequirúrgico de depresión, en tanto que los 55 740 restantes integraron el grupo de control.

Diversos factores de confusión, entre ellos, el sexo femenino, la presencia de diabetes, enfermedad vascular periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y los antecedentes de ACV difirieron entre los enfermos con depresión o sin ella.

El seguimiento total fue de 422 162 personas/años (promedio de 7.5 años); durante su transcurso se registraron 114 decesos entre los enfermos con depresión (35.1%), en comparación con 13 767 en el grupo de control (24.6%). Los índices de mortalidad temprana, en los primeros 30 días posteriores a la cirugía, fueron del 3.1% y del 1.5% en los pacientes con depresión y en los sujetos del grupo de control, respectivamente.

El riesgo relativo de mortalidad temprana, ajustado por edad y sexo, en asociación con la presencia de depresión, fue de 2.06 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.09 a 3.89). Sin embargo, en los modelos finales con ajuste, la depresión no aumentó en forma significativa el riesgo de mortalidad precoz (odds ratio [OR] = 1.33; IC 95%: 0.68 a 2.61).

En los modelos de regresión de Cox sin ajuste, la depresión aumentó el riesgo de mortalidad (hazard ratio [HR] = 1.94; IC 95%: 1.61 a 2.33). Los índices de supervivencia al año, y a los 5 y 12 años, en los modelos sin ajuste, fueron de 93%, 80% y 41%, respectivamente, en los pacientes con depresión, y de 97%, 89% y 63% en el grupo de control (p < 0.001). En los modelos finales de variables múltiples, la depresión aumentó en forma significativa la mortalidad (HR = 1.65; IC 95%: 1.37 a 1.99).

La depresión fue más común en las mujeres (1.1%, en comparación con 0.43% en los hombres); sin embargo, se observó una asociación significativa entre la depresión y la mortalidad en los hombres (HR = 1.96; IC 95%: 1.55 a 2.47), no así en las mujeres (HR = 1.24; IC 95%: 0.90 a 1.71).

En los modelos de regresión sin ajuste, la depresión se asoció significativamente con el criterio combinado de evaluación (HR = 2.01; IC 95%: 1.73 a 2.35); el mismo efecto se halló en los modelos finales con ajuste (HR = 1.61; IC 95%: 1.38 a 1.89).

Discusión

En esta amplia población de pacientes sometidos a CABG primaria y aislada en Suecia, entre 1997 y 2008, se comprobó una asociación fuerte y significativa entre la depresión y la supervivencia a largo plazo. Asimismo, la depresión se vinculó a un incremento del riesgo del parámetro combinado de evolución que incluyó la mortalidad por cualquier causa, y las reinternaciones por IC, IAM o ACV.

La relación entre la depresión y la mortalidad difirió entre hombres y mujeres; si bien el trastorno fue considerablemente más frecuente en estas últimas, la vinculación sólo fue relevante entre los hombres, posiblemente como consecuencia del escaso número de pacientes mujeres y de otros factores involucrados, por ahora desconocidos.

Las ventajas de la presente investigación tienen que ver esencialmente con el diseño de población y longitudinal, en una amplia muestra de pacientes seguidos durante un período prolongado. Además, los registros de Suecia se caracterizan por su elevada calidad.

En un trabajo previo, los pacientes que presentaron depresión después de la intervención coronaria percutánea tuvieron índices considerablemente más altos de eventos cardiovasculares mayores, durante los 3 años de seguimiento, en comparación con los enfermos sin depresión. Resultados similares se observaron en otros trabajos realizados en Suecia y Lituania.

En un estudio del Reino Unido, realizado en 310 pacientes sometidos a CABG, la gravedad de la depresión se asoció con la duración de la internación. En ese estudio, el nivel socioeconómico fue otro factor determinante de la evolución.

En investigaciones anteriores, entre el 31% y el 45% de los pacientes con EC presentaron síntomas depresivos. En un ensayo anterior realizado por los autores, el 11% de todos los pacientes sometidos a CABG recibían antidepresivos antes de la intervención.

En el presente estudio, en cambio, se analizaron las consecuencias de la depresión grave; el 0.6% de los enfermos reunieron criterios específicos para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Estos pacientes, por lo general, son asistidos en el ámbito hospitalario y por especialistas, a diferencia de los sujetos con depresión leve, que suelen ser asistidos en el ámbito externo.

La depresión adopta patrones clínicos diferentes según el sexo de los enfermos; los hombres presentan, con mayor frecuencia enojo, irritabilidad, comportamientos de riesgo y adicción a las drogas; los síntomas convencionales suelen ser menos comunes. Este fenómeno puede contribuir a la falta de diagnóstico preciso en los hombres con depresión.

Según los resultados de una investigación, la inflamación podría ser un mediador importante de la depresión. Sin embargo, por ahora se desconoce si la inflamación desencadena depresión o es a la inversa. Los marcadores inflamatorios han sido vinculados con arteriosclerosis y depresión; en al menos 2 estudios, la inflamación precedió a la depresión.

En conclusión, los resultados del presente ensayo sugieren que la presencia de depresión les confiere un pronóstico desfavorable a los pacientes sometidos a CABG programada en cuanto al riesgo de mortalidad y de reinternaciones por eventos cardiovasculares mayores.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica