| Introducción |
El accidente cerebrovascular (ACV) es la condición neurológica grave más frecuente y el principal causante de discapacidad prolongada. La mortalidad relacionada con el ACV ha declinado en los últimos 20.-30 años, pero aún así, su prevalencia no ha disminuido. Existe una gran asociación entre el ACV y trastornos psiquiátricos como la depresión, la ansiedad, la apatía y la fatiga.
| Frecuencia de la depresión post ACV (DPACV) |
En una revisión de 2004, la prevalencia de la DPACV era del 33% y en una actualización de 2014 del mismo grupo, la prevalencia seguía siendo 33%.
En el contexto de las salas de agudos y unidades de rehabilitación, la prevalencia de la DPACV no es menor a un tercio, pero en los pacientes de la comunidad es más baja, quizás relacionado con la menor gravedad del deterioro post ACV.
No se han hallado diferencias en la frecuencia de la DPACV entre los pacientes con ACV isquémico o hemorrágico. En este artículo, los autores no se ocupan de la hemorragia subaracnoidea y alertan sobre la calidad de los estudios consultados, por la escasez de la muestra, o la corta duración o, ciertos vicios metodológicos.
| Tratamientos farmacológicos |
Basados en revisiones sistemáticas y metaanálisis, los autores informan que Hackett y col. fueron los que hicieron el primer metaanálisis de 12 estudios controlados y aleatorizados, en los que se utilizaron inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) y antidepresivos tricíclicos. Los resultados se evaluaron en base a la remisión de la DPACV o, al menos una mejoría del 50%. Los autores comprobaron más efectos adversos que en el grupo placebo.
Un metaanálisis hecho por Deng y col., que incluyó estudios con diversos antidepresivos, halló que la paroxetina tuvo gran eficacia en el tratamiento de la DPACV, con beneficios adicionales para el desenvolvimiento funcional y calidad de vida. Sin embargo, expresan los autores, con los datos obtenidos no se puede decir que un antidepresivo es mejor que otro.
El principal efecto adverso de los IRS es la disfunción sexual. Sun et al. remarcan que el principal obstáculo para tratar la DPACV con antidepresivos es la renuencia de los clínicos a prescribirlos porque creen que los efectos adversos superan a los beneficios que el fármaco brinda.
El presente metaanálisis incluyó 49 trabajos con más de 7.000 pacientes, en quienes se utilizaron principalmente reboxetina, paroxetina, desespina y duloxetina, y se halló que esos antidepresivos fueron más efectivos que el placebo.
Su efectividad fue mayor que la del placebo y en el siguiente orden decreciente: reboxetina, paroxetina, doxepina, duloxetina, trazodone, nortriptilina y citalopram. En cambio, la sertralina, el nefiracetam y la fluoxetina no mostraron diferencias con el placebo.
De todos modos, considerando la debilidad metodológica de los estudios, los autores aconsejan que por ahora, estos resultados se tomen solo como referencia. Robinson y col alertan sobre los efectos adversos de los IRS, entre los cuales es importante el mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, ACV, infarto de miocardio, mortalidad global y caídas.
Luego de analizar los ensayos seleccionados, los autores concluyen que el tratamiento de la DPACV debe comenzar con IRS (por ej., paroxetina o escitalopram), inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) (por ej., duloxetina, venlafaxina).
Si este primer tratamiento falla, aconsejan el uso de un anti9depresivo tricíclico (por ej., nortriptilina), teniendo muy en cuenta sus contraindicaciones y efectos adversos. Sin embargo, los antidepresivos que están asociados con mayor riesgo de ACV en los ancianos son los IRS y no los tricíclicos.
| Psicoterapia |
Un metaanálisis de Hackett y col. comprobó que la psicoterapia no tiene efectos beneficiosos para la DPACV, pero el metaanálisis presente enfatiza la importancia de l psicoeducación, el manejo de casos y el apoyo familiar. Estas recomendaciones fueron recientemente resumidas como un tipo de terapia denominada “terapia centrada en el ecosistema” (EFT, de sus siglas en inglés).
Alexopoulos y col. basaron la intervención en la “tormenta psicológica”, consecuencia de la incapacidad, cambios súbitos en las necesidades del paciente y el impacto sobre la vida de la familia (ecosistema).
El déficit funcional súbito, y el impacto concomitante sobre la movilización, el miedo a la incapacidad emocional crónica y la muerte, más las demandas de rehabilitación, pueden resultar en desesperación e impotencia, conduciendo al estrés y la depresión.
Basados en estos conceptos, los autores diseñaron la EFT incluyendo estos 5 componente:
1) una nueva perspectiva acerca de la recuperación y el estado físico
2) ayudar al paciente a seguir un plan terapéutico estructural
3) brindar una “estructura para la resolución de problemas” basada en los valores del paciente
4) ayudar a la familia a adaptarse a la discapacidad del paciente
5) planificar la atención multidisciplinaria del paciente. Se ha concluido que faltan más estudios aleatorizados y controlados para evaluar apropiadamente la eficacia de la EFT, pero, mientras tanto, se aconseja su utilización acompañando a otras modalidades terapéuticas para la DPACV.
En el marco de “Vivir bien el con ACV” (“Living Well with Stroke¨) se hicieron 2 estudios que mostraron mejores resultados utilizando psicoterapia breve y apoyo telefónico y personal, pero se requieren más estudios confirmatorios. También hacen falta mas investigaciones para la psicoterapia a través de Internet.
En el estudio Communication and Low Mood, dedicado a pacientes afásicos, los pacientes recibieron terapia conductual específica con la que se consiguió mejorar el puntaje del Stroke Aphasia Depression Questiionnaire.
Con respecto a la psicoterapia conductual cognitiva, los trabajos publicados no permiten todavía establecer su eficacia, teniendo en cuenta además las diferencias socioculturales entre las poblaciones de ambos estudios (China y Australia occidental). Los autores no han sido concluyentes.
Finalmente, Robinson y col. sostienen que la terapia psicosocial breve centrada en la atención del paciente, la psicoeducación y el apoyo familiar pueden brindar beneficios en la DPACV, siempre que estén acompañados por el uso de antidepresivos. Esta opinión es la que comparten los autores de la presente revisión.
| Técnicas emergentes |
> Neuromodulación
La neuromodulación consiste en la estimulación de regiones del cerebro usando técnicas como la estimulación transcraneana magnética repetitiva o la estimulación transcraneana con corriente directa, que han mostrado eficacia en pacientes con depresión “primaria”. Hay estudios que muestran su eficacia en pacientes que no han respondido a los antidepresivos. pero todavía faltan más ensayos aleatorizados y controlados.
Después de analizar la literatura, los autores concluyeron que no hay suficiente evidencia para afirmar la eficacia de estas dos técnicas de estimulación, aunque ambas son seguras y sin efectos adversos importantes cuando se siguen los lineamientos recomendados.
> Intervenciones psicosociales
Los programas de entrenamiento de rehabilitación completa para el tratamiento de la DPACV, la ansiedad y el deterioro cognitivo incluyen educación, entrenamiento cognitivo y rehabilitación. Los autores sostienen que estos programas pueden aumentar el conocimiento de los pacientes y prestadores sobre las potenciales complicaciones permitiendo la intervención precoz para los trastornos psiquiátricos, pero ésto no está justificado por el estudio.
Los estudios de otras terapias no farmacológicas emergentes, como la EFT, la terapia de revisión de la vida y resolución de problemas, la musicoterapia, la terapia conductual y la rehabilitación neuroasistida han mostrado resultados positivos pero son estudios de baja calidad y requieren replicación. Sin embargo, estas terapias pueden ser una buena alternativa para los pacientes que rechazan la psicoterapia o son incapaces de tolerar los psicofármacos.
| Prevención de la DPACV |
Varios ensayos se han dedicado a estudiar la eficacia de la farmacoterapia y la psicoterapia en la prevención de la DPACV. De los estudios consultados, solo un metaanálisis de 8 estudios realizado por Salter y col. mostró que los IRS disminuyeron significativamente el riesgo de DPACV después de 1 año de tratamiento con antidepresivos.
Una revisión de Cochrane de 2009 reveló un pequeño pero significativo beneficio en la DPACV debido a la terapia psicosocial, especialmente la terapia de resolución de problemas y las entrevistas motivacionales.
| Impacto de los antidepresivos en la mortalidad por ACV |
Robinson y col. fueron los primeros en publicar un estudio sobre la mortalidad y el uso de antidepresivos (nortriptilina o fluoxetina) en pacientes con DPAVC. Hallaron una mayor probabilidad e supervivencia a los 9 años de seguimiento, independientemente de si la depresión había respondido al tratamiento o si el paciente sufría depresión antes del tratamiento.
En otro estudio, Robinson halló mejoría con el escitalopram y la terapia de resolución de problemas, pero con recaída a los 6 meses de tratamiento.
Los autores destacan que a los 8 años después del ACV, los pacientes tratados con terapia de resolución de problemas tuvieron un retardo en la mortalidad comparados con los del grupo escitalopram o placebo.
Asimismo, sostienen que estos resultados ponen en evidencia que la terapia psicosocial tiene un impacto importante en la reducción de la mortalidad post ACV, después del control de los factores demográficos y clínicos, mientras que el escitalopram no fue superior al placebo en postergar la mortalidad.
| Conclusiones |
Los estudios aleatorizados y controlados muestran que la DPACV responde al tratamiento farmacológico. Los antidepresivos más recomendados fueron la paroxetina y el escitalopram, aunque no hay diferencia entre su efectividad y la de los IRS, IRNS y antidepresivos tricíclicos. Estos últimos pueden considerarse de segunda línea por sus contraindicaciones y efectos anticolinérgicos adversos.
La psicoterapia, principalmente la estimulación transcraneana con corriente directa, ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la DPACV y puede ser adecuada para los pacientes que no responden a los antidepresivos, o son intolerantes sus efectos adversos o no desean tomar medicación.
Las nuevas técnicas de neuromodulación como la estimulación transcraneana magnética o la estimulación transcraneana con corriente directa son alternativas promisorias para los pacientes refractarios al tratamiento médico, pero aún falta confirmar definitivamente su eficacia. Este también es el caso de las denominadas intervenciones “ecológicas”, intervenciones psicosociales, las cuales tratan de ser exhaustivas y adaptativas para las necesidades específicas de cada paciente.