Introducción

Se calcula que en el mundo casi un millón de personas adultas sufren complicaciones cardíacas mayores después de la cirugía con aumento de la morbimortalidad y el tiempo de hospitalización. Esto se podría reducir mediante pruebas de esfuerzo cardíaco no invasivas que además permitirían determinar la necesidad de administrar beta bloqueantes en el perioperatorio.

Por otro lado, existen opiniones contrarias a realizar las pruebas de esfuerzo antes de una cirugía porque retrasan la operación y según algunos investigadores, no reducen las complicaciones postoperatorias.

Con el objeto de aclarar estos aspectos, los autores llevaron a cabo el presente estudio.

Métodos

Protocolo. Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo en una población de ≥ 40 años del estado de Ontario sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardíacos de mediano y alto riesgo de producir complicaciones cardíacas.

Los participantes fueron sometidos a pruebas de esfuerzo ambulatorio dentro de los 180 días previos a la cirugía. Las pruebas consistieron en caminata sobre plataforma móvil, imagen de perfusión nuclear (imagen de perfusión nuclear miocárdica con ejercicio o dipiridamol) o ecocardiograma de esfuerzo (ejercicio o dobutamina).

Se eligió una ventana de 180 días para dar la posibilidad de procedimientos de revascularización coronaria previos a la cirugía cuando así lo justificaban las pruebas de esfuerzo.

Criterios de valoración. Los criterios de valoración fueron: mortalidad (dentro del año de la cirugía) y tiempo de hospitalización.

Se tomó particular cuidado de que las complicaciones postoperatorias no estuvieran erróneamente clasificadas como morbilidades preoperatorias asociadas. Se registró la existencia de factores de riesgo y de morbilidades preoperatorias asociadas. Al respecto se tomó en cuenta un índice de riesgo cardíaco formado por 6 factores de riesgo: insuficiencia coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia cerebrovascular, diabetes, insuficiencia renal y cirugía cardíaca de alto riesgo.

Resultados

Se incorporaron 271.082 pacientes, de los cuales 23.991 (8,9%) se sometieron antes de los procedimientos quirúrgicos, a las pruebas de esfuerzo cardíaco no invasivas ya mencionadas. El tiempo promedio entre las pruebas y la cirugía fue de 48 días (16 a 161 días). De los pacientes sometidos a las pruebas de esfuerzo, a 914 (3,8%) se les indicó coronariografía, 149 (0,6%) fueron sometidos a angioplastia intraluminal coronaria y 134 (0,6%) fueron operados de cirugía de revascularización aortocoronaria.

Los pacientes sometidos a pruebas de esfuerzo cardíaco no invasivas fueron comparados con un número similar de pacientes que no recibieron estas pruebas previas a la cirugía.

En el grupo de pacientes sometidos a pruebas de esfuerzo antes de la cirugía la supervivencia al año fue superior al grupo que no recibió estas pruebas (P = 0,03). La misma significación estadística se observó cuando se analizó el parámetro de estadía hospitalaria.

En un subgrupo de individuos mayores de 65 años el 36% de los que fueron sometidos a pruebas de esfuerzo y el 26% que no fue sometido a estas pruebas estaban recibiendo beta-bloqueantes (P < 0,001). Asimismo fue significativamente mayor el número de pacientes que sometidos a pruebas de esfuerzo recibió nuevos beta-bloqueantes comparado con los que no fueron sometidos a dichas pruebas. Lo mismo ocurrió con el empleo de estatinas.

En los pacientes con bajo riesgo preoperatorio según el índice de riesgo cardíaco, las pruebas de esfuerzo no fueron beneficiosas e incluso produjeron efectos desfavorables. En cambio en los pacientes de riesgo intermedio y de alto riesgo las pruebas de esfuerzo se asociaron con una mejor supervivencia.

Conclusiones

En este estudio de cohorte retrospectivo, las pruebas de esfuerzo cardíacas no invasivas previas a una cirugía no cardíaca, se asociaron con una mayor supervivencia al año y un menor tiempo de hospitalización. Estos beneficios se dieron fundamentalmente en aquellos pacientes de riesgo moderado a alto según el criterio de índice de riesgo cardíaco.

Por lo tanto, los resultados de este estudio sugieren que:

• Las pruebas de esfuerzo preoperatorias se deben indicar en los pacientes con factores de riesgo de complicaciones cardíacas que los clasifican dentro de alto riesgo.

• En los pacientes de riesgo intermedio, el beneficio de las pruebas de esfuerzo fue más discreto, aunque estadísticamente significativo. Sin embargo, los autores no consideran justificado realizar las pruebas de esfuerzo en este grupo.

• En los pacientes de bajo riesgo, definitivamente no se justifica realizar pruebas de esfuerzo preoperatorias ya que hasta pueden causar daño.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.