Introducción

Las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) son un tratamiento apropiado para los pacientes con isquemia miocárdica aguda y enfermedad coronaria (EC) focal; sin embargo, a largo plazo no equiparan a la cirugía de revascularización. Además, la cirugía de bypass coronario (CBC) se asocia con mayor morbilidad en aproximadamente el 15% de los pacientes, como septicemia, infección, accidente cerebrovascular, reoperación, hemorragia, bajo gasto cardíaco, hemodiálisis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Más aún, la fibrilación auricular se presenta en el 50% de los pacientes luego de la CBC. A largo plazo, los enfermos que tuvieron esternotomía informan una disminución de la funcionalidad y hasta el 30% aún refieren dolor al año de la operación. Esto sugiere que todavía no ha sido identificada una técnica óptima de revascularización para el tratamiento de la EC.

La CBC mínimamente invasiva (CBCMI) es un procedimiento quirúrgico que tiene en cuenta las relaciones anatómicas entre la arteria torácica izquierda interna (ATII), las coronarias y sus ramas, el ápex cardíaco y la aorta ascendente.

El objetivo de la CBCMI es que el cirujano pueda realizar un procedimiento de revascularización equivalente a la CBC regular sin efectuar esternotomía y, en muchos casos, sin necesidad de llevar a cabo cirugía de bypass cardiopulmonar.

Los autores informan los resultados de dos centros que realizaron este procedimiento en 450 pacientes con esta modalidad de cirugía cardíaca.

Métodos

Se incluyeron 450 pacientes con EC y con indicación de CBCMI en el Staten Island University Hospital o en el University of Otawa Heart Institute. En el primer hospital los procedimientos fueron realizados por el Dr. McGinn y en el segundo, por el Dr. Ruel. Las características preoperatorias de los pacientes fueron edad entre 37 y 88 años, 327 hombres, 405 de raza blanca, rango de peso entre 44 y 163 kg, estatura de 149 a 198 cm y fracción de eyección -en promedio- de 41.4 ± 11.3%. En relación con la clasificación de la angina, el 1.6% de los pacientes no tenía angina; en el 17.8% de los casos era clase I; en el 34.7%, clase II; en el 30.9%, clase III y el 15.1%, clase IV. Respecto del número de vasos afectados, el 28.4% tenían lesión en 3 vasos y el 58%, en 2.

Las contraindicaciones absolutas incluyeron la cirugía de urgencia con compromiso hemodinámico, el pecho excavado (pectus excavatum) grave y la enfermedad pulmonar grave. Las contraindicaciones relativas incluyeron estenosis hemodinámicamente significativa de la subclavia izquierda, fístula arteriovenosa de hemodiálisis en el lado izquierdo del paciente, cirugía de revisión, obesidad mórbida, disfunción ventricular izquierda grave, necesidad de injerto de coronaria derecha sin descendente posterior o rama ventricular izquierda, necesidad de injerto de coronaria circunfleja sin ramas marginales adecuadas y ausencia de pulsos femorales bilaterales.
Para el procedimiento quirúrgico se realizó un bloqueo paravertebral a nivel de T2-T3, los pacientes fueron intubados con un tubo de doble lumen o un tubo regular y se desinfló selectivamente el pulmón izquierdo.

La función cardíaca se monitoreó con ecocardiografía transesofágica. Se realizó una incisión de 4 a 6 cm a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo; en los pacientes obsesos la incisión fue más larga. La incisión del pericardio se efectuó a 1 o 2 cm del nervio frénico izquierdo. Los puntos de sutura para retraer el pericardio se utilizaron conjuntamente con la movilización digital para evaluar la coronaria. Bajo visión directa y con instrumentos largos se traccionó la ATII hacia abajo y hacia la bifurcación.

La anastomosis proximal se realizó desde la ATII a la aorta ascendente para poder exponer la aorta ascendente, el pericardio se abrió anteriormente y se retrajo hacia abajo y lateralmente hacia la toracotomía. A nivel del séptimo espacio intercostal se realizó una incisión de 6 mm para introducir el estabilizador del tejido epicárdico sobre el tronco de la arteria pulmonar o el tracto de salida del ventrículo derecho, de forma de poder presionar en dirección posteroinferior.

Para las anastomosis distales, se insertó un posicionador apical debajo del proceso xifoideo. La retracción del ápex cardíaco hacia el hombro izquierdo permite la visualización de la rama interventricular posterior de la coronaria derecha y la retracción hacia la cadera derecha permite la visualización de la rama de la coronaria circunfleja.

En cada anastomosis se utilizó un oclusor de silicona proximal a la arteriotomía. Se realizaron las anastomosis, se evaluó el flujo arterial, se drenó el pericardio, se colocó un tubo pleural, se insufló el pulmón izquierdo y se cerraron las incisiones realizadas.
Durante el posoperatorio, los pacientes fueron medicados con aspirina, beta bloqueantes y agentes hipolipemiantes, así como con un antagonista de los canales de calcio en los sujetos con injerto de arteria radial, durante 6 meses.

Todos los pacientes fueron evaluados durante 30 días luego del alta hospitalaria. La muerte se registró cuando ocurrió dentro de este período o durante la hospitalización. Se consignó la presencia de accidente cerebrovascular, insuficiencia respiratoria, nuevo diagnóstico de insuficiencia renal, transfusiones, estenosis del injerto e infección de la herida quirúrgica.

Los resultados se consideraron de acuerdo con la intención de tratar; las variables continuas se expresaron como promedio ± desvío estándar y los datos discretos como número o porcentaje. Se utilizó la prueba de log-rank para comparar los pacientes con anastomosis en la ATII y aquellos con anastomosis sobre la aorta ascendente.

Resultados

Se incluyeron 450 pacientes, pero la cirugía se realizó en 433. La mortalidad perioperatoria fue del 1.3% y se debió a insuficiencia multiorgánica, sepsis y taponamiento cardíaco.

El promedio de injertos fue de 2.1 ± 0.7 y al 79.8% de los pacientes se les realizó dos o más injertos. La revascularización completa se efectuó con éxito en 427 enfermos. Las tasas de reoperación, transfusión, accidente cerebrovascular y fibrilación auricular fueron bajas. En casi todos los pacientes la cicatrización de la herida fue excelente. Las complicaciones torácicas se observaron en el pulmón izquierdo. En el seguimiento a mediano plazo de los primeros 300 pacientes se registró que 10 requirieron ICP, 8 tuvieron estenosis u oclusión de los injertos de la ATII o en la arteria misma y 2 casos ocurrieron en los pacientes con anastomosis proximales en la aorta.

Discusión

Los autores informan que el principal hallazgo de este trabajo es que la revascularización coronaria de múltiples vasos puede ser realizada en forma mínimamente invasiva en un gran número de pacientes, con resultados excelentes. En esta serie de 450 casos sometidos a CBCMI durante un período 3.5 años, se registró una incidencia baja de morbilidad y mortalidad perioperatorias y una tasa de éxito alta en asociación con una amplia aplicabilidad y buena revascularización. Según los expertos, este procedimiento no requiere una curva de aprendizaje significativa.

Desde la implementación del CBC, hace más de 40 años, no ocurrieron cambios que permitan disminuir el grado de invasión de la operación. Si bien no se realizó un estudio de rentabilidad que compare la CBC con la CBCMI, esta última no requiere infraestructura significativa o costos operacionales adicionales. Según los investigadores, este trabajo es el primero que involucra la técnica mínimamente invasiva en un número alto de pacientes; sin embargo, aclaran que esta técnica requiere validación externa para poder generalizar estos resultados a otros centros.

La CBCMI difiere de la CBC con invasión directa mínima porque esta última, si bien tiene excelentes resultados, se limita a los pacientes con injerto de la ATII a la arteria descendente anterior izquierda. La CBCMI se diferencia de esta técnica porque se puede realizar en pacientes con enfermedad de múltiples vasos, la toracotomía es más lateral y menor, la ATII puede ser localizada en todo su trayecto, todas las coronarias y sus relaciones pueden ser identificadas ya que el pericardio es abierto ampliamente, y permite la realización de anastomosis proximales sobre la aorta.

Por otro lado, hay tres técnicas mínimamente invasivas para los pacientes con múltiples vasos afectados, como son la robótica, la CBC con invasión directa mínima bilateral y la toracotomía única. Sin embargo, en los trabajos sobre estos procedimientos se incluyeron menos pacientes que en el presente estudio y, hasta la fecha, pocos lograron combinar una invasión mínima, aplicabilidad amplia en la enfermedad de múltiples vasos y preservación de la configuración anatómica de la CBC convencional.

En la evaluación preoperatoria es importante identificar los pacientes con anatomía inusual, enfermedad arterial periférica, aórtica o de la subclavia, o aquellos que no puedan someterse a ventilación pulmonar unilateral. La hiperinflación torácica leve a moderada no es una contraindicación para CBCMI. En los pacientes con hipertrofia cardíaca grave no se logra una exposición adecuada de las coronarias lateral e inferior, por lo que los autores recomiendan una CBC convencional en estos casos. La CBCMI no debe ofrecerse a pacientes con antecedente de trauma o fractura costal del lado izquierdo. Los intentos precoces de injerto de la distribución de la arteria circunfleja debería realizarse en individuos con al menos una rama marginal bien desarrollada. Finalmente, los pacientes con isquemia significativa o inestabilidad asociada con la manipulación del corazón, deberían ser tratados con asistencia de bomba o con esternotomía y CBC en bomba.

Los autores mencionan como limitaciones al estudio que es observacional, la posibilidad de sesgos en la inclusión de pacientes y que el seguimiento a mediano plazo es incompleto y aún no ha finalizado.

Concluyen que en este estudio de cohorte de pacientes adultos sometidos a CBCMI, la revascularización completa obtenida, el perfil de morbilidad y la seguridad fueron excelentes. Esto sugiere que esta técnica de CBCMI es una alternativa a la CBC convencional y que se asocia, al menos, con resultados de procedimiento buenos. Sin embargo, será necesario realizar un estudio clínico, aleatorizado y controlado para evaluar la supervivencia, la permeablidad a largo plazo y el funcionamiento físico.