Introducción

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es el tratamiento preferido y el más eficaz para lograr la revascularización en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST). Sin embargo, se utiliza aún la trombólisis como tratamiento de primera línea en entre el 30% y el 70% de los casos en todo el mundo. No obstante, los pacientes en quienes la trombólisis no es exitosa presentan una peor función sistólica remanente del ventrículo izquierdo, más complicaciones mecánicas y mayor mortalidad. La ICP de rescate es la estrategia que se implementa en estos casos para lograr la reperfusión de la arteria culpable del IAMST.

Cuando se utiliza la ICP primaria es frecuente que no se logre una adecuada reperfusión del miocardio, por lo cual se han llevado a cabo varios estudios para determinar la utilidad de la aspiración manual del trombo coronario (AMTC). Los resultados de éstos no han sido siempre congruentes, y es por esto que hoy no se recomienda el uso rutinario de la AMTC. Empero, no se conoce qué efectividad tendría la AMTC en los pacientes con trombólisis fallida.

Métodos

El diseño del estudio fue prospectivo y aleatorizado. Se realizó en sólo dos centros especializados, con el consentimiento informado de todos los participantes, entre marzo de 2011 y marzo de 2014. Se incluyeron a los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST > 0.1 mV en dos o más derivaciones contiguas o un nuevo bloqueo completo de rama izquierda, tratados con aspirina, clopidogrel, heparina de bajo peso molecular y estreptoquinasa dentro de las seis horas, y que a su vez presentaran trombólisis fallida según criterios clínicos y electrocardiográficos, con acceso a una ICP de rescate dentro de las 12 horas de haber iniciado los síntomas.

Además, se incluyeron pacientes con recurrencia del infarto o del dolor precordial con cambios en el electrocardiograma (ECG). Los criterios de exclusión fueron: la realización de ICP primaria, el antecedente de cirugía de revascularización miocárdica, la presencia de otra afección cardíaca aparte de la isquémica, la existencia de enfermedad que redujera la expectativa de vida a menos de 12 meses, y la ausencia de consentimiento.

Las ICP y el implante de los stents se realizaron según los estándares de cada institución. La AMTC de llevó a cabo aplicando presión negativa de manera continua sobre el catéter, incluso mientras se retiraba luego de haber atravesado el sitio de oclusión.

El criterio principal de valoración fue la resolución angiográfica de la oclusión. Ésta se definió como la presencia de un flujo según el grupo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) mayor o igual a 2, junto con la ausencia de complicaciones. Otros criterios de valoración tenidos en cuenta fueron cuestiones técnicas y clínicas referidas a los procedimientos, como la cantidad de stents colocados, diámetro máximo y largo de estos, tiempo del procedimiento, cantidad de constrate utilizada y resolución de la elevación del segmento ST posterior al procedimiento. Los criterios secundarios incluyeron los datos clínicos obtenidos de la historia clínica o por contactos telefónicos a cada paciente a los 30 días. Se registraron las tasas de eventos adversos cardiovasculares mayores (EACM), un criterio combinado de mortalidad por causas cardiacas, recurrencia delinfarto, revascularización del vaso responsable, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular (ACV).

Las variables continuas se expresaron como medias + desviación estándar, y se compararon con la prueba de la t de Student. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes absolutos o relativos y se compararon con la prueba de chi al cuadrado o exacta de Fisher. Se estableció un nivel de significación estadística de 0.05.

Resultados

Se incluyó a un total de 70 pacientes con IAMST y trombólisis fallida, y se repartieron al azar en dos grupos de 35 según la utilización de AMTC. No hubo diferencias clínicas significativas en los dos grupos y ambos recibieron el mismo tratamiento, excepto por la AMTC.

El largo del stent, el número de stents implantados, la duración del procedimiento y la cantidad de contraste utilizado fueron significativamente menores en el grupo con AMTC. En ninguno de los grupos hubo complicaciones graves del procedimiento.

La resolución angiográfica de la lesión fue más frecuente en el grupo con AMTC (71%, n = 25) que en el grupo sin AMTC (51%, n = 18), de manera estadísticamente significativa (p = 0.022). También se logró una mayor cantidad de rubor (blush) miocárdico en los pacientes con AMTC (p = 0.021). La resolución de la elevación del segmento ST fue más frecuente en el grupo con AMTC (71%) con respecto al otro (46%, p = 0.037).

Luego de 30 días se observaron menos eventos adversos cardiovasculares graves en los pacientes con AMTC (80% contra 62.8%, p = 0.033). También hubo una reducción significativa de la insuficiencia cardíaca, la disfunción del ventrículo izquierdo y la recurrencia del infarto en el grupo con AMTC. Se halló una tendencia a la disminución de la mortalidad en los pacientes con AMTC (6%) con respecto aquellos en los que no se realizó AMTC (9%), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. También se encontró un aumento de la incidencia de ACV asociado con la utilización de la AMTC, del 2.9% al 5.7%, aunque no estadísticamente significativa (p > 0.05).

Discusión

Debido a la frecuencia alta de revascularización insatisfactoria con la ICP en el IAMST, la AMTC se propuso como una terapéutica adyuvante para evitar la embolización distal del trombo y de restos de la placa de ateroma y así mejorar la reperfusión. Algunos ensayos clínicos aleatorizado pequeños y metanálisis iniciales sugirieron que esta técnica podría tener buenos resultados.

Sin embargo, al realizarse un estudio aleatorizado de grandes dimensiones, no pudo demostrarse una mejora de la mortalidad al utilizarse la AMTC. Es por esto que en las normativas actuales de la Sociedad Europea de Cardiología se la recomienda como clase IIb, con un nivel de evidencia A, y sólo en pacientes seleccionados. Asimismo, sugieren a la ICP de rescate en los pacientes con trombólisis fallida, aunque no existen recomendaciones sobre el uso de la AMTC en estos casos, debido a la falta de conocimiento sobre su impacto.

Los autores destacan que sus resultados son sólo extrapolables a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión utilizados. Esto es, sujetos con ICP de rescate, con flujo TIMI inicial de 0 o 1, en quienes no se hayan usado inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa ni stents liberadores de fármacos. Plantearon la hipótesis de que utilizar la AMTC en estos casos podría mejorar los resultados angiográficos y clínicos.

Sugieren que esto podría deberse a que el trombo es más resistente y organizado y está más adherido que en los pacientes con IAMST en general. Sus hallazgos indican que la AMTC es factible en todos los individuos en los que la trombólisis falló. Proceder a la aspiración del trombo antes de colocar el stent produjo una mejora, tanto de los resultados angiográficos como clínicos. Además, ahorró tiempo y redujo la cantidad de stents necesarios. El efecto beneficioso de la AMTC se observó en todos los pacientes, sin importar la edad, el sexo, la arteria culpable, el flujo TIMI inicial ni la presencia de trombo visible en la angiografía.

De acuerdo con el conocimiento de los autores, el trabajo realizado es único en el sentido de que reconoce por primera vez el impacto de la AMTC en la ICP de rescate. A pesar de no haber verificado una mejora estadística en la mortalidad, postulan que esto podría lograrse con un estudio con más pacientes y un período de seguimiento más prolongado.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica