► Introducción y objetivos

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial, principalmente en mujeres mayores de sesenta años. Se ha observado una reducción de ésta, pero con diferente impacto en distintos subgrupos como los diabéticos, y principalmente en las mujeres diabéticas, quienes en los diversos registros demostraron presentar la tasa más elevada de infartos.

Los autores plantearon como objetivo evaluar la tasa de eventos cardiovasculares luego de una intervención coronaria percutánea (ICP) en función del género y la presencia o ausencia de diabetes.

► Sujetos y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de un registro prospectivo de ICP realizadas en un solo centro en Nueva York, entre enero de 2009 y diciembre de 2014. Se registraron los datos de los pacientes, del procedimiento y los tratamientos administrados por los médicos.

Se dividió a la población en función del género y de la presencia o no de diabetes mellitus (DM, definida como diagnóstico previo, en tratamiento, o por glucemias superiores a los 200 mg /dl durante el evento). Los criterios de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa y el infarto de miocardio (IAM), según la tercera definición universal de infartos, y el compuesto de muerte o IAM, a 1 año de la intervención inicial.

Las variables continuas se describen como medias y sus respectivas desviaciones estándares, las variables categóricas como porcentajes, y para el análisis comparativo se utilizaron la prueba de Chi cuadrado, t de Student, o Mann Whitney, de acuerdo al tipo de distribución de las variables analizadas. La tasa de eventos al año se evaluó mediante el método de Kaplan-Meier y la prueba de log-rank para establecer diferencias en los grupos en función del tiempo.

Se realizaron modelos de regresión logística univariable y multivariable mediante el método de Cox, ajustando los resultados a múltiples posibles confundidores: edad, índice de masa corporal, insuficiencia renal crónica con tasa de depuración de creatinina menor que 60 ml/min o diálisis, anemia, tabaquismo actual, IAM previo, cirugía de revascularización coronaria, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, clínica de presentación (angina estable, inestable, IAM con elevación del segmento ST o sin él), uso de estatinas y betabloqueantes al egreso, bloqueos de ramas, nivel de proteína C reactiva, plaquetas, extensión de las lesiones, diámetro de los stents, reestenosis de los stents, oclusiones coronarias totales, lesiones en bifurcación, lesiones trombóticas, angioplastia a la descendente anterior o a un puente venoso, y el volumen de contraste utilizado.

► Resultados

Sobre 17 154 pacientes incluidos en el análisis, 15.3% eran mujeres sin diabetes, 16.9% eran mujeres diabéticas, 37.8% correspondían a hombres sin diabetes, y finalmente 30% eran hombres diabéticos. Al analizar las características basales, se pudo comprobar que el grupo de mujeres con DM era el que más factores de riesgo cardiovascular adicionales tenía, además de presentar mayor prevalencia de enfermedades comórbidas.

Por otro lado, los varones diabéticos fueron los que presentaron una mayor tasa de enfermedad coronaria establecida. Al analizar a la población con DM, las mujeres presentaban niveles más elevados de hemoglobina glucosilada y recibían insulina con más frecuencia que los hombres. En promedio los niveles de proteína C reactiva eran más altos en las mujeres que los hombres, independientemente de la diabetes. 

Con respecto a las angiografías, se comprobó que los hombres no diabéticos tenían más oclusiones totales crónicas, lesiones en bifurcación y lesiones trombóticas, mientras que los diabéticos presentaban mayor tasa de reestenosis de stents y dentro de los injertos coronarios. El uso destents metálicos fue más común entre las mujeres no diabéticas.

Las mujeres con DM fueron las que más eventos cardiovasculares duros tuvieron en el seguimiento a un año (muerte e infarto de miocardio). Las mujeres no diabéticas tuvieron similares tasas de eventos que los hombres diabéticos. Luego de realizar múltiples análisis multivariados, ajustando a diferentes confundidores, los resultados se mantuvieron similares, siendo el riesgo relativo de muerte en dicho grupo del 67% en comparación con los hombres no diabéticos, e idéntico porcentaje de IAM. La tasa cruda de mortalidad total en mujeres diabéticas al año luego de la ICP fue de 4.64%, y de IAM de 4.15%.

► Discusión y conclusiones

La “carga metabólica e inflamatoria aditiva” por sobre los factores de riesgo tradicionales, aumenta aún más el riesgo de eventos

En este estudio se pudo comprobar que las mujeres con DM son el grupo de mayor riesgo luego de una ICP, y además se constató la “equivalencia de riesgo” entre las mujeres sin DM y los hombres diabéticos. A lo largo de los años se ha observado una reducción en los eventos coronarios con las angioplastias, pero dicho beneficio fue menor en mujeres.

La DM se asoció con el desarrollo de aterosclerosis coronaria cuatro a cinco veces más en mujeres jóvenes que en hombres. Estos resultados son concordantes con los observados en la cohorte de Framingham, donde se encontró que la muerte relacionada con la enfermedad coronaria era más frecuente en mujeres diabéticas.

En la cohorte analizada en este estudio, proveniente de un único centro en Nueva York, el riesgo de muerte por cualquier causa y por IAM, atribuidos a DM, fue similar en ambos géneros, pero algo mayor en mujeres. La principal diferencia con respecto a otros trabajos, es que este estudio se realizó en pacientes que ya habían presentado una ICP. Otras diferencias son que el seguimiento fue a un año solamente, y que no se incluyó como criterio de valoración a la muerte por causa cardiovascular.

En este estudio, las mujeres con DM eran más añosas y con más factores de riesgo cardiovascular y enfermedades comórbidas que las incluidas en otros registros, y por otro lado, los mayores niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad y de proteína C reactiva en las mujeres agregarían, según los autores, una “carga metabólica e inflamatoria aditiva” por sobre los factores de riesgo tradicionales, aumentando aún más el riesgo de eventos.

Con estos resultados, las mujeres deberían recibir tratamientos cardiológicos más intensivos, sin embargo los datos provenientes de diferentes registros describen que las mujeres reciben menor proporción de tratamientos que los hombres. En este estudio la tasa de utilización de fármacos fue similar, pero no se constataron las dosis máximas alcanzadas de cada sustancia en el seguimiento, como estatinas betabloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Otro hallazgo de este estudio fue que las mujeres no diabéticas recibieron más stents metálicos, y si bien ello podría influir en la tasa de eventos en el seguimiento, un registro noruego reciente describió que no existían grandes diferencias en dicho grupo de pacientes al comparar el implante destents convencionales metálicos o stents liberadores de fármacos.

Los autores describen diversas limitaciones, como por ejemplo la influencia en los resultados de otros confundidores no cuantificados, el seguimiento limitado de sólo 12 meses, y la falta de un comité adjudicador de eventos, lo cual puede haber llevado a diversos sesgos. Otro factor que tampoco se tuvo en cuenta es el tiempo de DM de cada paciente.

Finalmente, la cantidad de mujeres incluidas en este estudio fue menor que los hombres. Como fortaleza, se describe la incorporación de diversas etnias minoritarias no abarcadas en otros registros, como los afroamericanos y los hispánicos.

En conclusión, estos hallazgos destacan la influencia combinada del sexo femenino y la DM como determinantes del riesgo luego de una ICP, y se destaca además la “equivalencia de riesgo” entre mujeres no diabéticas y hombres diabéticos.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica