No resulta claro si los pacientes con enfermedad coronaria (EC) y diabetes mellitus (DBT) pueden llevar a cabo cambios en su estilo de vida que determinen una mejoría similar en los factores de riesgo coronarios y en la calidad de vida en comparación con pacientes con EC sin DBT. Por ello, los autores realizaron un estudio en el que compararon datos de hombres y mujeres con EC y DBT (predominio de DBT tipo 2) con datos de pacientes sin DBT. Todos los individuos  participaron del Multicenter Lifestyle Demostration Project (MLDP) basado en intervenciones múltiples sobre el estilo de vida, en especial el ejercicio, la dieta y el manejo del estrés, que parece ser especialmente beneficioso en los pacientes con DBT.

Métodos

El objetivo principal del MLDP fue evaluar si los pacientes pueden evitar la revascularización mediante cambios importantes en el estilo de vida sin incremento en la tasa de los eventos cardíacos. Los pacientes fueron clasificados en 2 grupos: en el primero presentaban EC documentada por angiografía, de gravedad suficiente para requerir revascularización al ingreso al estudio, pero que optaron por las modificaciones en el estilo de vida. Los sujetos del grupo control fueron similares al grupo 1 de acuerdo con el cumplimiento de requisitos para el procedimiento, la edad, el sexo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el puntaje cardíaco.

La comparación de ambos grupos mostró que 77% del grupo de intervención pudo evitar la revascularización por ≥ 3 años mediante las modificaciones en el estilo de vida sin incremento de los eventos cardíacos. El grupo 2 incluyó a pacientes previamente sometidos a revascularización coronaria o angioplastia coronaria transluminal percutánea y que se encontraban estables. Este estudio se concentró en los grupos de intervención, dado que en el grupo control sólo se evaluaron los eventos. El tamaño del grupo de intervención permitió la estratificación por estado de DBT.

Luego de la derivación al programa efectuada por sus médicos o determinación propia debido a la publicidad de los medios locales, se envió a los participantes una descripción de las actividades de recolección de datos y un cuestionario sobre historia clínica, que incluyera los medicamentos. Durante la primera entrevista se realizó una evaluación antropométrica y en la segunda se administraron cuestionarios psicosociales y conductuales e instrucciones para completar un diario alimentario; además, se realizó un perfil lipídico y una prueba de estrés en una cinta sinfín. A los 3 y 12 meses se reevaluaron variables médicas y conductuales y de calidad de vida.

Cuatrocientos cuarenta participantes con EC formaron el grupo de intervención: 347 eran hombres, 55 (15.9%) presentaban DBT, y 93 eran mujeres, 36 (38.7%) con DBT. El grupo con DBT comprendió 3 hombres y 6 mujeres con DBT tipo 1. Los participantes no fumaban y presentaban diagnóstico de EC y antecedente de revascularización coronaria o angioplastia transluminal percutánea.

Al ingreso y a los 3 y 12 meses se evaluó altura, peso, porcentaje de grasa corporal (pliegues cutáneos), presión arterial, angina de pecho, lípidos, lipoproteínas plasmáticas y capacidad de ejercicio (capacidad funcional evaluada por prueba de ejercicio escalonado limitado por síntomas mediante el protocolo de Bruce). Durante la prueba de ejercicio se calculó el gasto energético en MET (1 MET = 3.5 mg de oxígeno consumidos por minuto por kilogramo de peso corporal). La evaluación de la dieta se basó en un diario de comidas de 3 días. Por su parte, la calidad de vida fue examinada mediante el Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey (MOS SF-36) al inicio y a los 3 y 12 meses. Para resumir los componentes físicos y mentales de esta escala se cuantificaron 2 puntajes combinados; los más elevados reflejaban una mejor calidad de vida. Previamente se ha informado la validez y confiabilidad de la información del MOS SF-36.

El programa de modificación en el estilo de vida comenzó con un seminario de orientación de 12 horas de duración realizado en el hospital durante 2 a 3 días, que comprendió conferencias y demostraciones (de cocina, por ejemplo). Luego, los pacientes concurrieron a sesiones de grupo 3 veces por semana durante 12 semanas. Dos de las 3 sesiones semanales se centraron en los componentes del programa en bloques de una hora, mientras que la tercera sesión semanal consistió en una hora de ejercicio aeróbico en cinta sinfín y una hora de conferencias para facilitar la adhesión al programa a largo plazo. Durante las 40 semanas siguientes, los pacientes continuaron con las reuniones grupales semanales.

Además, se les enseñó acerca del manejo del estrés.

Para evaluar la adhesión al programa de modificación del estilo de vida se evaluó la dieta como porcentaje de calorías provenientes de las grasas (sobre la base del diario alimentario de 3 días, meta 10%), el ejercicio en horas por semana (meta 3 horas por semana; recomendaciones del Colegio Americano de Medicina del Deporte), el manejo del estrés en horas por semanas (meta una hora/día) y la concurrencia al grupo de intervención por el número de sesiones realizadas dividido el número de sesiones ofrecidas.

Resultados

Respecto de las características iniciales, los pacientes con DBT no difirieron de aquellos que no presentaban esta enfermedad respecto de la edad, el nivel de educación, el estado civil y el apoyo de la pareja. Los pacientes con DBT presentaban menor probabilidad de tener empleo fuera del hogar en comparación con los pacientes sin DBT.

Los hombres con DBT mostraban mayor probabilidad de tener antecedente de hipertensión, hiperlipidemia y angina de pecho durante los 30 días previos en comparación con los hombres sin DBT. Entre los hombres, el índice de masa corporal, el peso corporal, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca en reposo fueron significativamente superiores en aquellos con DBT que en los que no presentaban esta enfermedad. Las mujeres con DBT pesaban más que aquellas sin ésta. Los hombres y las mujeres con DBT presentaron menores MET que aquellos sin DBT. No hubo diferencias entre los pacientes con DBT y sin ella respecto de la presión arterial diastólica y los lípidos plasmáticos.

Los hombres y mujeres con DBT refirieron menor calidad de vida global que aquellos sin DBT. No hubo diferencias significativas entre los grupos respecto de las conductas de salud, excepto que los pacientes con DBT realizaban ejercicio con significativa menor frecuencia que los pacientes sin esta enfermedad. Fue más habitual la prescripción de nitratos a los pacientes de ambos sexos con DBT frente a aquellos sin este trastorno e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes cálcicos a los hombres con DBT. Se observó el mismo patrón de prescripción en mujeres respecto de los IECA, pero no de los bloqueantes cálcicos.
Independientemente del sexo o de la DBT, todos los pacientes perdieron una cantidad significativa de peso y grasa corporal, redujeron de manera sustancial su frecuencia cardíaca y los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]), y aumentaron sus MET. La mayoría de los cambios fueron evidentes a los 3 meses y se mantuvieron durante un año.

En promedio, la mejoría en los pacientes con DBT fue similar a la de los pacientes sin esta afección, a pesar de que los primeros presentaban mayor peso, porcentaje de grasa corporal y frecuencia cardíaca de reposo y menores MET que los pacientes sin DBT en las diferentes evaluaciones. Las mujeres mostraron significativamente menores niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) que los hombres independientemente de la DBT. Al final del año de seguimiento, todos los participantes mejoraron de manera sustancial la dieta, el ejercicio y el manejo del estrés. Todos alcanzaron las recomendaciones del programa respecto de la dieta y se ejercitaron 3 horas por semana, excepto las mujeres con DBT, que realizaron 2.8 ± 1.4 horas en el mismo tiempo.

Los pacientes con DBT practicaron el manejo del estrés sólo 4 horas/semana, a diferencia de los individuos sin DBT, que lo hicieron 5 horas/semana. Respecto de las mujeres, aquellas con DBT lo practicaron en menor medida. La concurrencia a los grupos de apoyo disminuyó con el paso del tiempo: los pacientes con DBT presentaron un promedio de 92% de concurrencia durante los primeros 3 meses, frente a 76% al año, mientras que los pacientes que no presentaban la enfermedad mostraron un 78% de concurrencia al año.

Los pacientes con DBT y las mujeres refirieron una calidad de vida inferior; no obstante, los primeros la mejoraron con el paso del tiempo, independientemente del sexo y de la presencia o ausencia de DBT.

Respecto de la comparación entre los participantes que completaron los 12 meses de seguimiento y aquellos que no lo hicieron, las mujeres que cumplieron el programa eran más jóvenes y mostraban mayor probabilidad de tener empleo al ingreso, mientras que los hombres que completaron los 12 meses refirieron una peor historia clínica al ingreso pero mayor apoyo de la pareja. Dentro de los pacientes con DBT (n = 91), los que completaron el programa (76%) eran significativamente más jóvenes y presentaban más años de educación que los que no lo hicieron (24%).

Discusión

Los resultados de este estudio indican que los pacientes con EC y DBT –a pesar de presentar factores de riesgo médicos y psicosociales– pueden realizar modificaciones importantes en su estilo de vida. Luego de 3 meses, la mejoría de los factores de riesgo, en el estilo y calidad de vida se asemejó a lo observado en participantes sin DBT y se mantuvo durante el seguimiento completo. El subgrupo con mayores desventajas médicas y psicosociales estuvo conformado por mujeres con DBT; no obstante, este subgrupo pudo realizar la intervención y mostró mejoría significativa en los factores de riesgo para EC –incluyendo el peso, el porcentaje de grasa corporal, el LDLc y los MET– y en la calidad de vida, pero no en cuanto a los triglicéridos y el HDLc. Estos hallazgos destacan la necesidad de una estrategia más intensiva con intervenciones múltiples cuando se trata de pacientes con EC y DBT.

La calidad de vida también mejoró en ambos grupos a los 3 meses y se mantuvo durante un año. El MOS SF-36 presenta una correlación negativa con las medidas de depresión; por lo tanto, el incremento de la calidad de vida también puede indicar menor depresión –un factor de riesgo para EC–, en especial en mujeres con DBT.

El papel de la dieta y el ejercicio en la prevención de la EC se encuentra bastante bien establecido y existen datos que refieren que el manejo del estrés puede reducir los eventos clínicos en pacientes con EC, el nivel de hemoglobina glicosilada en pacientes con DBT y mejorar la adhesión a la dieta y el ejercicio, frecuentemente indicados para el tratamiento de la esta enfermedad, concluyen los autores.  

SIIC