Por: Dr. Julio Panza
Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.
Es interesante destacar que por lo menos en los Estados Unidos la gran mayoría de los índices relacionados a enfermedad coronaria han mejorado en los últimos 30-40 años, incluyendo mortalidad por IAM, el número de cirugías de by pass coronario y el número de complicaciones en pacientes con IAM, excepto por dos marcadores:
- La utilización de la angioplastía
- La presentación de IC como consecuencia de enfermedad coronaria
Esto último no es sorpresivo, porque si mejora la sobrevida por un IAM hay más pacientes que sobreviven al 1º o 2º infarto, aunque lamentablemente la enfermedad continúa.
El cardiólogo no cura la enfermedad sino que trata de que el paciente supere cada vez más obstáculos. Pero indudablemente la enfermedad nos alcanza tarde o temprano.
¿Qué sucede con el paciente que tiene enfermedad coronaria y se presenta de forma crónica con disfunción ventricular?
El problema aquí es si la revascularización es una opción terapéutica viable para estos pacientes.
Como en todo dilema de tratamiento, el hacer revascularización o no hacerla tiene sus pros y sus contras.
De todos modos revascularizar a estos pacientes, sobre todo a aquellos que tienen función ventricular severamente disminuida, tiene también su complicación.
Un punto importante es que la terapéutica médica óptima hoy es diferente a la de hace muchos años atrás y puede llegar a tener los mismos resultados que la revascularización.
¿Hasta qué punto hay evidencia en hacer revascularización en pacientes con IAM?
En realidad la evidencia es bastante tenue. Si uno es estricto y se ajusta a los estudios randomizados tiene que ir hacia atrás y revisar los estudios del CASS. En el mismo se compararon pacientes tratados con tratamiento médico o con cirugía y no hubo diferencias significativas hasta que uno llega al grupo con enfermedad de tres vasos. Algo que hay que tener en cuenta es que el estudio CASS randomizó solamente a 780 pacientes en forma total.
Dentro de este grupo aquellos que tenían fracción de eyección de 35% o menos directamente no fueron randomizados. Y si uno considera como fracción de eyección el 50% más, solamente incluiría un grupo con disfunción ventricular relativamente leve, con fracción de eyección entre 36 y 50%.
En este último grupo, que es muy pequeño (160 pacientes), hubo solamente diferencia significativa si el síntoma predominante era angina. En este caso la sobrevida fue significativamente diferente a favor de la cirugía.
En cambio, si la presentación fue IC la sobrevida fue casi exactamente la misma.
Los pacientes con disfunción ventricular moderada a severa, que no fueron randomizados, fueron entrados en un registro y a los 3 años tenían la misma sobrevida tanto con tratamiento médico como quirúrgico.
No ha habido estudios randomizados de revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica más allá del CASS, entonces creo que los médicos han reemplazado la falta de evidencia científica con cierta evidencia, que generalmente proviene de la experiencia individual o del grupo del cual uno participa.
Una recopilación de la base de datos de la Universidad de Duke muestra que los pacientes que fueron sometidos a cirugía de revascularización tuvieron un mejor pronóstico que con tratamiento médico comparado con pacientes con disfunción ventricular, o con fracción de eyección menor a 35%, durante un período de 15 años (1986-2001).
Pero, ¿qué pasa si uno toma pacientes que ingresaron con miocardiopatía isquémica en trabajos que fueron randomizados, pero que no necesariamente se referían a revascularización?
Si tomamos los resultados de dos estudios relativamente recientes, con terapéutica médica moderna, como son el estudio VALIANT y el EPHESUS (ambos en pacientes post-IAM), la curva se sobrevida es exactamente la misma que la curva de revascularización en estos pacientes, en períodos anteriores a estos estudios.
La extrapolación de estos datos llevaría a la conclusión que:
- Con la terapéutica médica moderna se pueden obtener los mismos resultados que con la revascularización; y
- Que la diferencia que nosotros estamos acostumbrados a ver en el estudio CASS se debe en gran medida a que la terapéutica médica utilizada era muy diferente, e incluso inferior, a la que uno le puede administrar a un paciente hoy.
Por lo tanto, llegamos a un balance entre el tratamiento médico y quirúrgico.
Ahora la pregunta que cabe es: ¿la viabilidad miocárdica pueda ser el factor que decida hacia una u otra forma de terapéutica?
El tema de la viabilidad miocárdica no es nuevo. Hace ya muchos años se publicó un trabajo referido a un paciente cuyo caso era dramático y difícil de ver en la práctica diaria, que luego de la revascularización tuvo una duplicación de la fracción de eyección.
Hay dos mecanismos que se han postulado:
- El mecanismo del miocardio hibernado, que es un mecanismo más teórico que demostrado, en el cual hay una reducción crónica de flujo, seguida por necesidad de disminución crónica de la función, para mantener un estado relativamente inestable de la misma y flujo crónico, que se podría revertir con revascularización.
- El mecanismo del miocardio atontado, que es más demostrable, sobre todo en experimentación animal, en el cual una disminución rápida del flujo llevaría a una disminución de la función; pero si hay una restauración de flujo y fundamentalmente si ésta es hecha de forma temprana, debería haber recuperación de la función ventricular, dado el hecho de que la recuperación de la función no sigue el mismo patrón temporal, y quedaría la etapa en la cual hay una disociación entre el flujo y la función.
Obviamente esto es para pacientes con IAM, pero también podría ser un mecanismo de viabilidad miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, si estos episodios ocurren de forma seguida durante la vida diaria.
Lo cierto con respecto a la viabilidad miocárdica es que muchos estudios, independientemente del diseño de los mismos, muestran que:
La viabilidad miocárdica se puede estudiar por varios métodos, siendo los cuatro más estudiados:
- Protocolo del Talio
- PET
- Ecocardiografía con dobutamina
- Resonancia nuclear magnética (cada vez más usado)
Ninguno de estos métodos es superior al otro, por lo menos en cuanto a sensibilidad y especificidad para detectar recuperación de función ventricular luego de la revascularización.
Podría ser que el talio tuviera una sensibilidad un poco mayor que la dobutamina y que tuviera una especificidad bastante más baja.
Hay varios estudios que parecen concordar en la baja especificidad y alta sensibilidad del talio.
El problema es que usar la recuperación de la función ventricular tiene sus problemas:
En primer lugar, porque la recuperación no ocurre en todos los segmentos viables, y esto puede explicarse por más de una razón:
- La remodelación y la dilatación marcada del ventrículo izquierdo puede impedir que aún segmentos viables recuperen la función luego de la revascularización, sobre todo si hay un excesivo grado de tejido de cicatrización;
- El hecho de que un tejido puede estar viable y sufrir infarto en el período perioperatorio y uno lo ve como falta de recuperación en la fuerza ventricular, cuando en realidad el segmento era viable antes de la cirugía.
En segundo, la revascularización coronaria podría en estos pacientes ser beneficiosa más allá de la recuperación en la función ventricular.
Hay quienes proponer que la recuperación miocárdica lleva a una prevención de:
- mayor remodelación del ventrículo izquierdo,
- prevención de fenómenos isquémicos posteriores, y
- prevención de arritmias potencialmente fatales.
Un trabajo de hace ya unos años muestra que la sobrevida de los pacientes después de la revascularización fue independiente del incremento en la fracción de eyección. Inclusive en los pacientes que no se pudo obtener una fracción de eyección mayor, se obtuvo la misma mejoría.
Por lo tanto, la recuperación de la función no parece ser el índice más adecuado. Entonces uno tiene que ver cuál es el índice más importante, que es la sobrevida.
Son muchos los trabajos realizados en este sentido, pero ninguno de forma randomizada.
Hay un trabajo de Marcelo Di Carli, medico argentino, que muestra que la sobrevida difiere de acuerdo a si hay revascularización o no, en los pacientes con viabilidad miocárdica; pero no hay diferencias si los pacientes no tuvieron viabilidad miocárdica.
Lo mismo sucede con el eco con dobutamina, como se puede ver en los resultados de un meta-análisis de 11 estudios, que incluyó casi 2.000 pacientes. Aquí también en los pacientes con miocardio viable la tasa de eventos fue mucho menor con revascularización que con tratamiento médico; pero no había diferencias cuando el miocardio no era viable e inclusive podría haber una inclinación en contra de la revascularización.
Esto es independiente del método que uno utilice para detectar viabilidad miocárdica.
Hay un trabajo que analiza 24 estudios y se vio que, independientemente de cuál sea el test para detectar viabilidad miocárdica, los resultados son similares a los estudios anteriores.
La constante pareciera ser que los pacientes con miocardio viable tienen mejor pronóstico con revascularización, mientras que aquellos que no tienen un grado significativo de viabilidad no se benefician con la misma.
Quiero volver a enfatizar que todos estos trabajos no son randomizados y por lo tanto carecen de innumerables sesgos con respecto a la selección de pacientes, tanto para la evaluación de la viabilidad como para la evaluación del tratamiento a seguir.
De todos modos pareciera ser que la viabilidad miocárdica es el factor que inclina la balanza, de modo tal que en los pacientes con cardiopatía isquémica y viabilidad miocárdica significativa uno se inclinaría a una revascularización; mientras que en aquellos sin viabilidad uno se inclinaría más por el tratamiento médico.
De todos modos debemos poner énfasis en los problemas que todos los métodos tienen. Ya hablamos de usar la recuperación después de la revascularización como gold estándar.
El hecho de que ciertos estudios analicen el problema desde el punto de vista de los pacientes, considerando a cada paciente como viable o no viable, y otros los analicen a través de los segmentos, hace que haya una falta de uniformidad en los criterios para determinar la viabilidad.
Además la mayoría de los estudios fueron hechos con un número muy pequeño de pacientes y no hay evidencia basada en estudios randomizados prospectivos, para conocer el impacto verdadero de la viabilidad miocárdica y poder determinar la mejor terapéutica.
Por lo tanto, ¿qué es lo que se hace hoy?
Uno debe usar el método que está mejor desarrollado en el centro donde trabaja y la decisión debe ser hecha de forma individual para cada paciente, basado en:
Quizás lo más cercano a la respuesta definitiva a esta pregunta desde el punto de vista de estudios protectivos randomizados, es el estudio STICH.
El estudio acaba de terminar con la inclusión de todos los pacientes. Se enrolaron cerca de 2.100 pacientes y de ellos 1.200 lo fueron exclusivamente para determinar el beneficio potencial de la revascularización, todos ellos con fracción de eyección menor del 35%.
Casi 1.000 pacientes del grupo total tuvieron evaluación miocárdica con eco con dobutamina o con estudios de medicina nuclear.
Los resultados de este estudio estarán disponibles dentro de dos años por lo menos.
Los mismos probablemente den una idea más precisa y con más fundamento científico acerca de cuál es la mejor terapéutica para usar en estos pacientes, que son de alto riesgo.
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