Introducción
La enfermedad coronaria (EC) es aún la primera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados; sin embargo, la mortalidad estandarizada por edad se ha reducido en más de un 40% debido a la disminución de los factores de riesgo, el tratamiento médico y la revascularización. La EC es el resultado de la aterosclerosis, en tanto que la inflamación del endotelio subyacente puede provocar trombosis intravascular. Los síntomas varían de acuerdo con la localización, la gravedad de la estenosis y la presencia de lesión en la placa de ateroma. La enfermedad puede ser asintomática o causar angina de pecho, infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte súbita.
El tratamiento médico se dirige a retardar la progresión de la formación de placa, prevenir la lesión de ésta y tratar los síntomas y las secuelas. La revascularización por intervención coronaria percutánea (ICP) o por cirugía de bypass coronario (CBC) se emplean como tratamiento de la estenosis coronaria limitante del flujo, para reducir la isquemia miocárdica y sus manifestaciones.
En la mayoría de los pacientes de alto riesgo y con síndrome coronario agudo, la revascularización de rutina provee el mejor resultado, con reducción significativa de la muerte y del IM. No obstante, el beneficio de la revascularización en pacientes con EC crónica estable se encuentra en duda. Por este motivo, los autores del presente trabajo discutieron las indicaciones de revascularización en este grupo de pacientes.
Prevalencia, incidencia y pronóstico de la angina de pecho
La prevalencia de EC varía en Europa; no obstante, en conjunto, la prevalencia de angina se estima entre 20 y 40 por 1 000 habitantes. La prevalencia de EC es más alta en los hombres y difiere en 10 veces entre los 50 y 70 años. La incidencia de angina varía entre 4 y 7 entre los 45 y 54 años y entre 42 y 45 entre los 85 y 89 años. La edad de aparición de nuevas anginas es menor en los hombres (68 ± 11 años) que en las mujeres (72 ± 10 años); sin embargo, el pronóstico es similar en ambos. Los pacientes con angina de pecho tienen riesgo de mortalidad sustancialmente superior que la población general, con tasas de mortalidad entre 2 y 5 entre los 46 y 65 años y entre 1 y 2 entre los 75 y 89 años. Por último, mientras que la mortalidad en los casos de manifestaciones agudas de la EC se redujo recientemente, la mortalidad no se modificó de manera significativa en la EC estable.
Fisiopatología de la EC estable
Los factores pronósticos más importantes en pacientes con EC establecida son la edad avanzada, la función ventricular izquierda, la extensión y la gravedad de la estenosis evaluada por angiografía coronaria y la presencia de aterosclerosis más extensas en otras regiones. La gravedad de la obstrucción coronaria y su localización proveen información pronóstica adicional.
La evaluación de la gravedad de la lesión se basa mayormente en la angiografía coronaria, mientras que la evaluación de la estructura del vaso y la morfología de la placa pueden estudiarse mediante ultrasonido intravascular o tomografía. La obstrucción progresiva restringe la capacidad para el aumento del flujo circulatorio y conduce a la isquemia miocárdica en reposo o durante el ejercicio.
En general, la isquemia miocárdica produce disfunción ventricular, cambios en el segmento ST, dolor isquémico y, a largo plazo, apoptosis de las células miocárdicas. Además, la EC es la causa más común de insuficiencia cardíaca. La reducción de la perfusión miocárdica crónica o repetitiva puede resultar en un miocardio viable pero no contráctil, que puede recuperarse tras la revascularización, un proceso conocido como “hibernación”.
La lesión de placa con complicaciones trombóticas es una causa frecuente de IM y muerte súbita; no obstante, la lesión de placa también puede pasar inadvertida y curarse. Por otra parte, los IM aparecen más frecuentemente por ruptura de la placa y trombosis en una lesión “no significativa” (una placa con estenosis coronaria menor del 50%). Según los autores, estas observaciones apoyan la revascularización por ICP y CBC de lesiones coronarias que causan isquemia miocárdica con angina o sin ella.
Tratamiento médico de la EC y la angina de pecho
El tratamiento médico tiene el objetivo de retrasar la progresión de la aterosclerosis y prevenir los eventos cardiovasculares. Las terapias incluyen la aspirina, las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueantes de los receptores de angiotensina y los betabloqueantes en pacientes con IM o con insuficiencia cardíaca. También debe añadirse el clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor. Excepto por los betabloqueantes, ninguna de estas drogas reduce la angina de pecho o la isquemia cuando éstas ya están presentes. El número necesario de pacientes a tratar varía según el riego. En el caso de pacientes con angina de pecho estable, este valor obviamente es inferior que en el caso de individuos con mayor riesgo, en los que el tratamiento es más rentable.
El alivio inmediato de la angina puede conseguirse mediante nitroglicerina, mononitrato de isosorbide o cápsulas de nifedipina, que también pueden emplearse en forma preventiva antes del ejercicio. La frecuencia de los episodios de angina y el uso de nitroglicerina puede reducirse mediante el empleo de nitratos de larga duración, betabloqueantes y antagonistas cálcicos. Recientemente se introdujeron dos nuevas clases de drogas con efectos similares pero modos de acción completamente diferentes: ivabradina y ranolazina. La primera de ellas reduce la frecuencia cardíaca sin efectos sobre la presión arterial, mientras que la segunda inhibe selectivamente el flujo tardío de sodio en el miocardio, que se incremente durante la isquemia.
Revascularización en la EC estable
El objetivo principal de la revascularización reside en aliviar la isquemia para mejorar la calidad de vida y la resistencia al ejercicio, reducir la cantidad de fármacos contra la angina y, en última instancia, mejorar el pronóstico. En el estudio aleatorizado Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot, el 57% de los pacientes sometidos a revascularización no presentaron isquemia luego de un año, en comparación con el 31% y el 36% de las estrategias médicas guiadas por isquemia y por angina, respectivamente (p < 0.0001). Luego de 2 años del tratamiento, el riesgo de muerte y de IM fue significativamente inferior en el grupo de revascularización (4.7%) respecto del grupo que recibió tratamiento médico guiado por la isquemia (8.8%) y por la angina (12.1%, p < 0.04). Otros trabajos encontraron resultados semejantes.
En la actualidad se están realizando 30 ensayos aleatorizados que comparan la revascularización y el tratamiento médico en pacientes con EC crónica estable. El número de pacientes incluidos en estos ensayos varía de 44 a 2 368. La mayoría ellos son hombres relativamente jóvenes, con función ventricular izquierda preservada y sin revascularización previa. La mitad de los pacientes que comenzó con tratamiento médico finalmente fue sometida a revascularización.
El estudio COURAGE, el más grande de los ensayos aleatorizados que comparó la revascularización por ICP con el tratamiento médico, mostró mortalidad similar en ambos grupos (7.6% y 8.3%, respectivamente, p = 0.38). En el estudio BARI-2, 2 368 pacientes con diabetes fueron asignados a tratamiento médico o de revascularización y mostró que no hubo diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos a los 5 años (13.5% y 13.3%, respectivamente). Sin embargo, hubo menos eventos cardíacos graves (muerte, IM o accidente cerebrovascular) entre los pacientes revascularizados por CBC (20.9%) en comparación con el tratamiento médico (29.9%, p = 0.01), aunque no se observaron diferencias en el caso de la revascularización por ICP.
Dado que ninguno de estos estudios fue potenciado para detectar diferencias en la mortalidad o el IM, se requiere de un metanálisis para evaluar los resultados de la revascularización. Un metanálisis sobre los ensayos aleatorizados mostró la reducción de la mortalidad en los pacientes tratados con CBC en comparación con aquellos que recibieron tratamiento médico. Otro metanálisis de 17 ensayos aleatorizados demostró la reducción significativa del 20% del riesgo de mortalidad en el grupo de ICP en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento médico (odds ratio [OR]: 80, 95%; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.64 a 0.99), mientras que el riesgo de IM fue similar en ambos grupos (OR: 0.90; IC: 0.66 a 1.23). Sin embargo, un nuevo metanálisis no halló una reducción significativa en la mortalidad o en la incidencia de IM en los pacientes revascularizados por ICP. Las discrepancias en los resultados entre estos estudios muestran que los beneficios sobre la mortalidad de la ICP son, en el mejor de los casos, modestos.
Revascularización y calidad de vida
El tratamiento de revascularización por ICP y CBC mostró, de manera consistente, mayor eficacia para aliviar la angina, reducir el uso de fármacos contra este trastorno y mejorar la capacidad para el ejercicio y la calidad de vida. En el estudio COURAGE, por ejemplo, la frecuencia de episodios de angina y la calidad de vida fueron evaluadas sistemáticamente. La revascularización por ICP alivió la angina en mayor grado que el tratamiento médico solo y el beneficio fue mayor entre los pacientes con episodios de angina frecuentes y graves.
El debate
La publicación del estudio COURAGE provocó un intenso debate. Su validez fue cuestionada, entre otros motivos, por la inclusión de pacientes sin isquemia o con isquemia leve, la exclusión de pacientes de mayor riesgo y la calidad de los procedimientos de revascularización. Además, el movimiento de pacientes inicialmente tratados con fármacos hacia el grupo de revascularización no fue considerado de manera adecuada. Por otra parte, los metanálisis de ensayos aleatorizados sí mostraron el beneficio de la revascularización por CBC y, en menor medida, por ICP, en términos de supervivencia.
Conclusiones
Los autores concluyen señalando que la revascularización coronaria es un tratamiento apropiado en pacientes con aterosclerosis, incluidos aquellos con angina de pecho, episodios de síndrome coronario agudo o isquemia miocárdica. Este procedimiento ejerce efectos favorables sobre los síntomas, la calidad de vida, la capacidad para el ejercicio y la supervivencia, particularmente en pacientes con EC extensa o isquemia moderada o grave. De acuerdo con ello, la revascularización por ICP o CBC debe considerarse una estrategia valiosa y no una alternativa al tratamiento médico. El debate no debe efectuarse entre la revascularización o el tratamiento médico sino, más bien, intentar resolver qué pacientes deben recibir tratamiento médico y cuáles ser sometidos a revascularización.