Antecedentes
Los efectos de la disminución farmacológica de la presión arterial en rangos de presión arterial normal o normal alta en personas con o sin enfermedad cardiovascular preexistente siguen siendo inciertos. Se analizaron los datos de los participantes individuales de los ensayos aleatorios para investigar los efectos del tratamiento para bajar la presión arterial sobre el riesgo de eventos cardiovasculares importantes según los niveles iniciales de presión arterial sistólica.
Métodos
Hicimos un metanálisis de datos a nivel de participantes individuales de 48 ensayos aleatorios de medicamentos farmacológicos para bajar la presión arterial versus placebo u otras clases de medicamentos para bajar la presión arterial, o entre regímenes de tratamiento más versus menos intensivos, que tenían al menos 1000 personas. años de seguimiento en cada grupo.
Se excluyeron los ensayos realizados exclusivamente con participantes con insuficiencia cardíaca o intervenciones a corto plazo en participantes con infarto agudo de miocardio u otros contextos agudos. Los datos de 51 estudios publicados entre 1972 y 2013 fueron obtenidos por la Colaboración de Ensayos de Tratamiento para Reducir la Presión Arterial (Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido).
Se agruparon los datos para investigar los efectos estratificados del tratamiento para bajar la presión arterial en participantes con y sin enfermedad cardiovascular prevalente (es decir, cualquier informe de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o cardiopatía isquémica antes de la aleatorización), en general y en siete categorías de presión arterial sistólica (que van desde <120 a ≥170 mm Hg).
El resultado primario fue un evento cardiovascular importante (definido como una combinación de accidente cerebrovascular fatal y no fatal, infarto de miocardio fatal o no fatal o cardiopatía isquémica, o insuficiencia cardíaca que causó la muerte o requirió ingreso hospitalario), analizado según la intención de tratar.
Resultados
Los datos de 344.716 participantes de 48 ensayos clínicos aleatorios estaban disponibles para este análisis. Las presiones arteriales sistólica / diastólica medias antes de la aleatorización fueron 146/84 mm Hg en participantes con enfermedad cardiovascular previa (n = 157,728) y 157/89 mm Hg en participantes sin enfermedad cardiovascular previa (n = 186,988).
Hubo una extensión sustancial en la presión arterial de los participantes al inicio del estudio, con 31 239 (19 8%) de los participantes con enfermedad cardiovascular previa y 14928 (80%) de los individuos sin enfermedad cardiovascular previa que tenían una presión arterial sistólica de menos de 130 mm Hg.
Los efectos relativos del tratamiento para bajar la presión arterial fueron proporcionales a la intensidad de la reducción de la presión arterial sistólica.
Después de una mediana de seguimiento de 4 · 15 años (Q1 - Q3 2 · 97–4 · 96), 42 324 participantes (12 · 3%) tuvieron al menos un evento cardiovascular importante.
En los participantes sin enfermedad cardiovascular previa al inicio del estudio, la tasa de incidencia de desarrollar un evento cardiovascular mayor por 1000 personas-año fue 31 9 (IC del 95% 31 3-32 5) en el grupo comparador y 25 9 (25 4-26,4 ) en el grupo de intervención.
En los participantes con enfermedad cardiovascular previa al inicio del estudio, las tasas correspondientes fueron 39 · 7 (IC del 95%: 39 · 0–40 · 5) y 36 · 0 (IC del 95%: 35 · 3–36 · 7), en el comparador y la intervención grupos, respectivamente.
Tasas de eventos cardiovasculares importantes por reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica, estratificadas por asignación de tratamiento y estado de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio. Los eventos cardiovasculares mayores se definieron como una composición de accidente cerebrovascular fatal o no fatal, infarto de miocardio fatal o no fatal o cardiopatía isquémica, o insuficiencia cardíaca que causa la muerte o requiere ingreso hospitalario. HR = índice de riesgo.
Los cocientes de riesgo (HR) asociados con una reducción de la presión arterial sistólica en 5 mm Hg para un evento cardiovascular mayor fueron 0 · 91, IC 95% 0 · 89–0 · 94 para participantes sin enfermedad cardiovascular previa y 0 · 89, 0 · 86-0 · 92, para aquellos con enfermedad cardiovascular previa.
En los análisis estratificados, no hubo evidencia confiable de heterogeneidad de los efectos del tratamiento sobre los eventos cardiovasculares mayores por el estado de enfermedad cardiovascular inicial o las categorías de presión arterial sistólica.
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Interpretación En este análisis a gran escala de ensayos aleatorizados, una reducción de 5 mm Hg de la presión arterial sistólica redujo el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en aproximadamente un 10%, independientemente de los diagnósticos previos de enfermedad cardiovascular, e incluso a valores normales o altos - normales de presión arterial. Estos hallazgos sugieren que un grado fijo de disminución farmacológica de la presión arterial es igualmente eficaz para la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares importantes, incluso a niveles de presión arterial que actualmente no se consideran para el tratamiento. Los médicos que comunican a sus pacientes la indicación del tratamiento para bajar la presión arterial deben enfatizar su importancia en la reducción del riesgo cardiovascular en lugar de centrarse en la reducción de la presión arterial en sí. |
Investigación en contexto
Valor agregado de este estudio
En este proyecto colaborativo, recopilamos datos individuales a nivel de participante (DPI) de ensayos elegibles a gran escala de tratamiento para bajar la presión arterial. Con acceso a ENI de aproximadamente 350.000 pacientes asignados al azar al tratamiento en 48 ensayos, este análisis es la investigación más grande y detallada de los efectos estratificados de la disminución farmacológica de la presión arterial.
Los participantes se dividieron primero en dos grupos: los que tenían un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular y los que no lo tenían. Luego, cada grupo se dividió en siete subgrupos según la presión arterial sistólica al momento del ingreso al estudio (<120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169 y ≥170 mm Hg).
Durante un promedio de 4 años de seguimiento, una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica redujo el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores en un 10%.
Los riesgos de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y muerte por enfermedad cardiovascular se redujeron en un 13%, 13%, 8% y 5%, respectivamente.
Las reducciones del riesgo relativo fueron proporcionales a la intensidad de la disminución de la presión arterial. Ni la presencia de enfermedad cardiovascular ni el nivel de presión arterial al inicio del estudio modificaron el efecto del tratamiento.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Este estudio pide un cambio en la práctica clínica que limita predominantemente el tratamiento antihipertensivo a personas con valores de presión arterial superiores a la media.
Sobre la base de este estudio, la decisión de recetar medicamentos para la presión arterial no debe basarse simplemente en un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular o en la presión arterial actual de un individuo. Más bien, los medicamentos para la presión arterial deben considerarse una herramienta eficaz para prevenir enfermedades cardiovasculares cuando el riesgo cardiovascular de una persona es elevado.
Este estudio no respalda las recomendaciones que especifican un umbral mínimo de presión arterial para el inicio o la intensificación del tratamiento, o un nivel mínimo para la reducción de la presión arterial.
Discusión
En esta mayor fuente de evidencia aleatorizada de los efectos de la disminución de la presión arterial sobre las enfermedades cardiovasculares y la muerte, encontramos que los efectos proporcionales de la disminución de la presión arterial en los resultados cardiovasculares son similares en personas con o sin enfermedad cardiovascular previa y en todas las categorías de presión sistólica inicial hasta menos de 120 mm Hg.
| En promedio, una reducción de 5 mm Hg de la presión arterial sistólica redujo el riesgo de un evento cardiovascular importante en aproximadamente un 10%; las correspondientes reducciones proporcionales del riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y muerte cardiovascular fueron del 13%, 13%, 8% y 5%, respectivamente. |
Estudios epidemiológicos de referencia han proporcionado evidencia convincente de una relación log-lineal entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular en todo el rango fisiológico de la presión arterial, sin un umbral por debajo del cual se demostró que las asociaciones difieren materialmente.
Nuestro estudio llena los vacíos de evidencia y proporciona evidencia convincente de ensayos aleatorios sobre los efectos beneficiosos del tratamiento para bajar la presión arterial en todo el espectro de la presión arterial sistólica en personas con o sin un diagnóstico conocido de enfermedad cardiovascular.
Nuestros hallazgos no respaldan las preocupaciones sobre una asociación en forma de J entre la presión arterial y los resultados cardiovasculares en los estudios observacionales, y descartan las sugerencias de que el tratamiento para bajar la presión arterial solo es efectivo cuando la presión arterial está por encima de un cierto umbral.
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para la práctica clínica. Actualmente, el enfoque para recetar antihipertensivos depende del historial previo de enfermedad cardiovascular y el valor de la presión arterial de un individuo. Aunque las pautas varían en el grado de énfasis en estos dos factores de riesgo, invariablemente modifican las recomendaciones basadas en ellos. Por ejemplo, Nueva Zelanda ha abandonado en gran medida el enfoque del tratamiento de la hipertensión y recomienda la detección del riesgo cardiovascular general en adultos como la primera etapa hacia la toma de decisiones clínicas.
No obstante, en la segunda etapa, las personas clasificadas como de alto riesgo de enfermedad cardiovascular también deben tener presión arterial alta para calificar para el tratamiento antihipertensivo. La mayoría de las otras pautas tienen una dependencia aún mayor de la presión arterial, a menudo con criterios explícitos para el diagnóstico de hipertensión en la primera etapa y luego la consideración del tratamiento en la segunda etapa en un subconjunto de participantes hipertensos.
Por ejemplo, en Inglaterra, el tratamiento hipotensor para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares no se considera relevante cuando la presión arterial sistólica basal es inferior a 140 mm Hg. La mayoría de las pautas también definen un nivel mínimo para reducir la presión arterial, asumiendo que bajar la presión arterial por debajo de un umbral común sería ineficaz o tendría un efecto incierto o incluso perjudicial.
Nuestro estudio requiere una revisión de estas pautas.
El hallazgo de que se espera que un grado fijo y modesto de reducción de la presión arterial conduzca a reducciones relativas similares en el riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente de la presión arterial actual o la presencia de cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, requiere considerar un tratamiento para reducir la presión arterial para cualquier individuo que tenga un riesgo absoluto suficientemente alto de enfermedad cardiovascular.
| Al considerar los antihipertensivos como una herramienta para reducir el riesgo cardiovascular, en lugar de simplemente reducir la presión arterial, ya no se requiere que los médicos tomen decisiones de acuerdo con una clasificación arbitraria y confusa de hipertensión. |
También se reduce la necesidad y la carga de la medición exacta de la presión arterial. Esto no solo simplificará la toma de decisiones, la gestión y la comunicación de las estrategias de tratamiento con los participantes, sino que, como se muestra en estudios de modelos anteriores, también conducirá a una atención más eficiente en comparación con las estrategias alternativas que dependen más de los valores absolutos de la presión arterial.
Sin embargo, el hecho de que los efectos estratificados fueran similares entre los fenotipos investigados no significa necesariamente que valga la pena tratar a todos los pacientes, o que no exista un subgrupo en particular para el que las reducciones proporcionales del riesgo sean mayores o menores. Incluso en ausencia de efectos de tratamiento heterogéneos según la presión arterial inicial y el estado de enfermedad cardiovascular, las decisiones clínicas para tratar la presión arterial elevada requerirán la consideración de factores como el riesgo general de un individuo de futuros eventos cardiovasculares, el riesgo potencial de efectos adversos, el costo del tratamiento y preferencias del paciente.
En este contexto, nuestro estudio enfatiza la importancia de utilizar herramientas de predicción de riesgo multivariable que también han demostrado ser menos sensibles a los errores aleatorios de los factores de riesgo individuales.
Nuestros resultados tampoco significan que sea apropiado simplemente apuntar a la reducción de la presión arterial a un umbral común para todos los individuos. La determinación de la magnitud óptima de la presión arterial requiere idealmente una comparación de diferentes intensidades de reducción de la presión arterial a diferentes presiones sanguíneas de referencia.
El diseño de nuestro estudio no puede abordar directamente esta cuestión. Más bien, mostramos que se espera que el mismo nivel fijo de reducción de la presión arterial conduzca a niveles similares de reducción del riesgo relativo en una amplia gama de niveles iniciales de presión arterial, independientemente del estado de la enfermedad cardiovascular.
En nuestro análisis preespecificado, informamos los efectos de una reducción de la presión arterial sistólica de 5 mm Hg. Sin embargo, como muestra nuestro análisis de metarregresión, se esperan mayores reducciones del riesgo relativo con mayores reducciones de la presión arterial, como es el caso de múltiples fármacos para bajar la presión arterial.
Por lo tanto, la viabilidad de reducciones modestas de la presión arterial sistólica de aproximadamente 15 mm Hg en todos los estratos de presión arterial, como se muestra en otro estudio BPLTTC, junto con la consistencia de los efectos mostrados en el presente estudio, cuestiona la validez científica de definir un objetivo común de presión arterial para todos los participantes.
Este estudio proporciona evidencia en contra de la opinión generalizada de que la presión arterial de un individuo o el diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular per se son factores clave para seleccionar o deseleccionar a los participantes para el tratamiento para bajar la presión arterial.
Estos hallazgos exigen la revisión de las recomendaciones de las guías clínicas a nivel mundial y sugieren que los medicamentos antihipertensivos se ven mejor como opciones de tratamiento para la prevención de enfermedades cardiovasculares independientemente del nivel de presión arterial de un individuo y su historial previo de enfermedad cardiovascular.
Para las personas con riesgo de enfermedad cardiovascular, el tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial debe convertirse en una piedra angular de la prevención de riesgos, independientemente del estado de la enfermedad cardiovascular o la presión arterial.
Fondos: British Heart Foundation, Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido y Oxford Martin School.