Introducción

La incidencia de síndrome coronario agudo (SCA), particularmente de infartos de miocardio con elevación del segmento ST, disminuyó durante las últimas 2 décadas. Del mismo modo, como consecuencia de la diseminación en el uso de terapia de revascularización primaria con intervenciones coronarias percutáneas (ICP), también se redujo la mortalidad intrahospitalaria del IMST. A pesar de lo mencionado, aún no está claro si esta tendencia se repite en los pacientes con depresión asociada al IMST.

Los pacientes con ambos cuadros concomitantes, una situación altamente prevalente, presentan un peor pronóstico, según plantearon diversas investigaciones. Tal es así que se podría considerar a la depresión preexistente como un factor de riesgo de SCA; sin embargo, este concepto no se encuentra completamente elaborado. Los autores se propusieron evaluar las tendencias en la incidencia de IMST y terapia de revascularización en las personas con depresión o sin ella; así como las tendencias de mortalidad intrahospitalaria en este subgrupo de pacientes.

► Métodos:

Entre 2003 y 2012, se obtuvo información de la Agency for Healthcare Research and Quality Healthcare Cost and Utilization Project-National Inpatient Sample (NIS). El NIS, entre esos años, conformó una muestra, estratificada, del 20% de los hospitales comunitarios no federales de los Estados Unidos. Cada registro del NIS incluyó los códigos de los procedimientos y los diagnósticos registrados para cada paciente en el alta hospitalaria.

Se realizó una búsqueda de pacientes con código de infarto agudo de miocardio (410.x1) según la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM), entre enero de 2003 y diciembre de 2012. Dentro de los criterios de exclusión, se incluyeron los pacientes sin información sobre la edad (n = 345) o con código ICD-9 410.7x (no IMST).

Por otro lado, mediante los códigos CD-9-CM 296.2x, 296.3x, 300.4, y 311, se identificó la depresión comórbida, y se excluyeron los pacientes con trastornos de la personalidad. Por último, para detectar los procedimientos, se utilizaron los códigos respectivos de ICP o bypass arterial coronario con injerto (BACI). Se aplicó el método de regresión logística multivariado para evaluar las diferencias entre los grupos determinar la tendencia en la mortalidad intrahospitalaria.

► Resultados:

Por medio del análisis de la NIS se detectaron 3 057 998 pacientes con IMST, y el 5% de ellos (n = 153 180) presentaron depresión concomitante. Los pacientes con depresión fueron con mayor frecuencia mujeres blancas y presentaron un mayor número de comorbilidades; sin embargo, el promedio del índice de Elixhauser fue mayor en los pacientes sin depresión. Además, se detectó que los pacientes con depresión comórbida presentaron mayor cobertura de Medicare, y así, también se internaron con mayor frecuencia en pequeños hospitales rurales.

Entre 2003 y 2012, se observó que la incidencia de IMST disminuyó en un 51%, de 9527 a 4715 casos por millones de adultos por año. Esta disminución fue significativa en los pacientes sin depresión, y fue del 58% en mujeres y del 48% en los hombres. A pesar de lo mencionado, en pacientes con depresión, la incidencia de IMST permaneció estable, sin observarse diferencia de géneros.

En lo que respecta a la tasa bruta de ICP, se observaron aumentos del 61.8% y del 59.4%, en pacientes con depresión o sin ella, respectivamente. Sin embargo, la tasa bruta anual de ICP fue del 5% al 10% menor en pacientes con depresión. Por otro lado, se observó que las ICP aumentaron en ambos géneros durante el período de estudio, según demostró un análisis estratificado. La tasa de revascularización mediante BACI disminuyó un 30% en pacientes sin depresión, y si bien hubo una ligera disminución en los pacientes con depresión, esta tendencia no fue estadísticamente significativa. Además, se observó que esta última tendencia fue similar en ambos géneros, y fue ligeramente menor la tasa de BACI en mujeres.

Por último, se observó que la mortalidad cruda intrahospitalaria disminuyó de 14.6% a 12.8% en pacientes sin depresión, pero aumento del 10.5% a 13.3% en pacientes con depresión, según demostró un análisis exploratorio. Esta tendencia fue similar en ambos géneros, y no se modificó, en pacientes sin depresión luego del ajuste por covariables en modelos de regresión multivariable; no obstante, se observó un ligero aumento en pacientes con dicha comorbilidad.

► Discusión:

Entre 2003 y el 2012, en la base de datos nacional evaluada, la incidencia de IMST no disminuyó en pacientes con depresión. Además, en un contexto en el cual se experimentaron cambios pronunciados en el tratamiento del IMST, la frecuencia de procedimientos como las ICP y la BACI fue menor en los pacientes con depresión. De este modo, se plantea la necesidad de identificar y registrar las disparidades en el tratamiento, y así también comprender la relación entre la depresión y las enfermedades cardiovasculares.

En pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y SCA, la depresión es frecuente, según demostraron diversos estudios. La asociación entre la depresión y un riesgo elevado de EAC, sugirió la hipótesis de causalidad, probablemente mediada por desregulaciones en la actividad simpática, en los niveles de cortisol, en la función de plaquetas, y en la inflamación. A pesar de lo mencionado, la causalidad puede confundirse por las frecuentes conductas deletéreas en los pacientes con depresión.

La identificación de tendencias divergentes en la incidencia de IMST en pacientes con depresión o sin ella, encontradas en el presente estudio, complementan la literatura vigente. Es posible explicar las observaciones mencionadas mediante diversas hipótesis. En primer lugar, la disminución global del IMST se piensa que es resultado, al menos en parte, de esfuerzos para disminuir los factores de riesgo de la población, como la hipertensión y el tabaquismo.

En contraste, la incidencia de depresión en la población de los Estados Unidos es estable o puede encontrarse gradualmente en aumento, y el tratamiento continúa siendo inadecuado. Dada la asociación previamente mencionada entre la depresión y la EAC, la depresión puede constituir un factor de riesgo no tratado. Por otro lado, es factible que los pacientes con depresión permanezcan en alto riesgo de IMST, debido a la falta de una reducción en los factores de riesgo cardiovasculares. En tercer lugar, la depresión puede ser un marcador indirecto de otras comorbilidades que afectan el riesgo de IMST.

Por otro lado, se encontró que los pacientes con depresión, una vez hospitalizados, reciben terapia de revascularización con menor frecuencia. Lo mencionado presenta una explicación posiblemente multifactorial, y aún no es claro si refleja cuidados clínicos apropiados o es una disparidad que necesita corrección. Sin embargo, a pesar de las diferencias en el tratamiento, los pacientes con IMST y depresión presentan una menor mortalidad, ajustada y no ajustada, que los pacientes sin depresión, lo que podría explicarse por diferencias relativas en la gravedad clínica u en otros factores confundidores no medidos.

El presente estudio tuvo diversas limitaciones.

• En primer lugar, la naturaleza retrospectiva, y el hecho de que estudios previos que utilizaron escalas de depresión sugirieron una mayor incidencia que la reflejada en el presente trabajo, se asocia una elevada especificidad pero baja sensibilidad de los códigos ICD-9.
   
• En segundo lugar, el NIS no incluye información detallada sobre las características de los pacientes, como la anatomía coronaria, la función del ventrículo izquierdo, las medicaciones, la clase de la insuficiencia cardíaca o el tabaquismo.
   
• En tercer lugar, el presente estudio enfatizó en la mortalidad y en la revascularización; sin embargo, otros posibles desenlaces intrahospitalarios, como el accidente cerebrovascular (ACV), el infarto de miocardio recurrente, o los sangrados significativos, merecen investigación en el futuro.
   
• Por último, el efecto de la depresión en la evolución a mediano y largo plazo en pacientes con IMST no fue evaluada.

► Conclusión:

Los autores concluyen que, a pesar de las limitaciones, el presente estudio se basó en una base de datos nacional representativa, lo que permitió la identificación de tendencias importantes en esta cohorte de pacientes, y esperan que los hallazgos de este trabajo orienten y mejoren la calidad de investigaciones futuras.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica