Introducción
El pronóstico a corto y largo plazo de los enfermos con fibrilación ventricular (FV) en el contexto del infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST), sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (ICPP), no se conoce con exactitud.
En el estudio Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) no se observó mayor mortalidad intrahospitalaria ni al año de evolución, en los enfermos con FV durante la ICPP. En cambio, en el análisis retrospectivo del Assessment of Plexelizumab in Acute Myocardial Infarction (APEX-AMI) se comprobó un aumento de la mortalidad a los 90 días. Cabe destacar, sin embargo, que en algunos estudios de observación se excluyeron los pacientes con FV durante la ICPP, en tanto que en otros no se evaluaron enfermos con FV antes del procedimiento.
Indudablemente, se requieren más estudios para conocer la evolución de estos enfermos y para establecer las mejores estrategias en términos de prevención secundaria. En este contexto, el objetivo del presente trabajo fue analizar la incidencia, los factores de riesgo y la evolución asociados con la VF, antes y durante la ICPP, en pacientes con IAMEST.
Pacientes y métodos
En este trabajo retrospectivo de cohorte se incluyeron enfermos de 18 años o más que presentaron IAMEST entre 1999 y 2012 y que fueron sometidos a cateterización en el Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, el cual brinda asistencia al 45% de la población danesa. Los 5373 enfermos con estas características fueron incorporados en el registro de ICP; 4875 pacientes tuvieron IAMEST sin FV, 410 presentaron FV antes de la ICPP y 88 tuvieron FV durante el procedimiento de revascularización. Sólo el 3.4% y el 7.9% de los enfermos con FV antes y durante la ICPP, respectivamente, presentaron taquicardia ventricular (TV) de 30 segundos o más con paro cardíaco. Se obtuvieron datos del seguimiento de 5230 enfermos con IAMEST: 4750 pacientes sin FV, 395 con FV antes de la ICPP y 85 sujetos con FV durante la revascularización.
Los enfermos debían haber presentado síntomas cardíacos de 12 horas o menos de duración y elevación aguda del intervalo ST en el electrocardiograma. Todos los pacientes fueron sometidos a angiografía e ICPP. El IAMEST se definió en presencia de elevación del segmento ST de más de 0.1 mV en dos derivaciones adyacentes de V4 a V6 o en las derivaciones II, III y aVF, o en presencia de elevación del segmento ST de más de 0.2 mV en las derivaciones V1 a V3, o en presencia de bloqueo de rama izquierda.
Se obtuvo información sobre las características demográficas, los antecedentes clínicos, los hallazgos angiográficos y las características del tratamiento. Las diferencias entre los casos y los controles se analizaron con pruebas de Wilcoxon, de chi al cuadrado o de Fisher. Mediante modelos de regresión se identificaron los factores de riesgo de FV (odds ratio [OR] e intervalos de confianza del 95% [IC 95%]), con ajuste según la edad, el sexo, el hábito de fumar, la presencia de angina de pecho antes del infarto y la clase Killip al momento de la internación. La capacidad predictiva del modelo final se determinó con el área bajo la curva (ABC) ROC de eficacia diagnóstica.
Mediante modelos proporcionales de Cox se identificaron las variables asociadas, de manera independiente, con la mortalidad por cualquier causa; se calcularon los hazard ratio (HR) ajustados de la FV para la mortalidad en el transcurso de los 30 días posteriores al procedimiento y luego de este período. La supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier, con comparaciones de orden logarítmico. Los enfermos fueron seguidos hasta mayo de 2013 o hasta su deceso.
Resultados
Fueron reclutados 5373 enfermos con IAMEST, 410 de ellos con FV antes de la ICPP y 88 con FV durante ésta. Globalmente, se registró FV en el 9.3% de los pacientes (n = 498).
Los factores asociados con la aparición de FV antes de la ICPP fueron la menor edad, el antecedente de IAM, el flujo TIMI de grado 0 a 1 antes del procedimiento y la clase Killip > 1 al momento de la internación, en tanto que el infarto inferior, el flujo TIMI de grado 0 a 1 antes del procedimiento y la clase Killip > 1 al momento de la internación predijeron la FV durante la ICPP.
En el seguimiento se incluyeron 5230 enfermos (22 183 personas/años); 395 pacientes tuvieron FV antes de la ICPP y 85 sujetos presentaron FV durante el procedimiento. El seguimiento más prolongado fue de 13.6 años; 1196 pacientes fallecieron durante la observación promedio de 4.2 años.
Los índices de supervivencia global a los 30 días, al año y a los cinco años fueron del 92.7% (IC 95%: 92% a 93.4%), 89.4% (88.5% a 90.2%) y 77.4% (76.1% a 78.7%), respectivamente. Los índices de mortalidad a los 30 días fueron más altos en los pacientes con IAMEST y FV antes y durante el procedimiento, en comparación con los enfermos sin FV (p < 0.001). La mortalidad a largo plazo (en los enfermos que permanecieron con vida después de los primeros 30 días) no difirió sustancialmente entre los grupos (p = 0.250).
En comparación con los pacientes sin FV, los enfermos que presentaron FV antes y durante la ICPP presentaron índices más altos de mortalidad a los 30 días (HR = 3.40; IC 95%: 1.70 a 6.70 y HR = 4.2; IC 95%: 1.3 a 13.3, respectivamente). La mortalidad a los 30 días fue similar en los enfermos con FV antes de la ICPP y en los pacientes con FV durante el procedimiento (p = 0.170). Pasados los 30 días, la aparición de FV antes y durante la ICPP no se asoció con mayor mortalidad (HR = 1.04; IC 95%: 0.50 a 2.0 y HR = 1.70; IC 95%: 0.69 a 4.2, en el mismo orden).
Discusión
En el presente estudio realizado en una única institución se evaluó una amplia cohorte de pacientes con IAMEST con FV antes o durante la ICPP. Se identificaron los factores predictivos de FV antes y durante la ICPP y se comprobó que la FV, en ambos casos, se asocia con índices más altos de mortalidad a los 30 días, en comparación con los enfermos con IAMEST sin FV. El incremento de la mortalidad a los 30 días en los pacientes que presentaron FV durante la ICPP es un hallazgo importante porque indica que este evento, habitualmente considerado benigno, no lo es. Por último, la FV antes o durante la ICPP no aumentó los índices de moralidad a largo plazo. Las diferencias con los resultados referidos en otras investigaciones podrían obedecer a las características de los enfermos estudiados en la presente ocasión. De hecho, la muestra fue bastante homogénea porque sólo se consideraron pacientes con IAMEST; además, se incluyeron aquellos enfermos que presentaron paro cardíaco por FV antes de llegar al hospital. En otras investigaciones se comparó la evolución de los pacientes con arritmias tempranas (en el transcurso de las primeras 48 horas) y tardías (después de las 48 horas).
La relación inversa entre la edad y la incidencia de FV antes de la ICPP obedecería a que los enfermos más jóvenes tienen más probabilidades de sobrevivir a las maniobras de reanimación. Los hombres tuvieron riesgo más alto de presentar FV antes de la ICPP, en coincidencia con los índices más altos de muerte súbita cardíaca en los varones, referidos en trabajos anteriores. Cabe destacar, sin embargo, que después del ajuste según diversas variables de confusión, la asociación con el sexo masculino dejó de ser significativa.
Los pacientes con isquemia grave (flujo TIMI basal de grado 0 a I) tuvieron más riesgo de presentar FV durante (OR = 4.5) y antes de la ICPP (OR = 1.65), respecto de los enfermos que no presentaron FV. En este estudio, el infarto inferior y la obstrucción de la arteria coronaria derecha se asociaron con la FV durante la ICPP (OR = 1.75). La falta de perfusión y las maniobras con el catéter explicarían, en parte, este fenómeno. De hecho, el tiempo de intervención es más prolongado en los enfermos con flujo TIMI basal de grado 0 o I. En el presente estudio, el infarto anterior y la obstrucción de la arteria coronaria descendente anterior izquierda incrementaron el riesgo de FV antes de la ICPP. Las discrepancias entre los estudios, en relación con el pronóstico asociado con la FV, explican por qué en las normativas vigentes no se recomienda la colocación temprana de desfibriladores-cardioversores en los pacientes con FV, asociada con el IAMEST. El número importante de pacientes con FV y el seguimiento prolongado fueron ventajas considerables de la presente investigación; en cambio, el diseño de observación y la falta de información sobre algunos datos, por ejemplo la fracción de eyección, el tratamiento farmacológico previo y posterior al alta y la causa de la mortalidad fueron algunas limitaciones para tener en cuenta.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica