Introducción y objetivos

Se acepta globalmente que los betabloqueantes (BB) deben ser administrados antes del egreso hospitalario de pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA); sin embargo, la información acerca del momento exacto de inicio de estos fármacos es contradictoria.

Las normativas de EE.UU. recomiendan su inicio en las primeras 24 h del evento (salvo en pacientes en riesgo de shock cardiogénico), mientras que en Europa no existe un consenso acerca del momento de inicio de los BB. Es por ello que los autores se plantearon como objetivo analizar los efectos del uso precoz de BB, en comparación con su utilización una vez estabilizado el paciente luego de un SCA.

Pacientes y métodos

Se utilizó la base de datos del registro International Survey of Acute Coronary Syndromes in Transitional Countries (ISACS-TC), que incluyó pacientes de países europeos con economía de transición, donde se reclutaron individuos desde el año 2010 en 57 centros de 11 países de Europa central y oriental. Para poder evaluar el beneficio, se seleccionaron pacientes que hubieran sobrevivido al menos 24 h luego de la administración inicial del BB. Se excluyeron los individuos que recibieron BB intravenosos durante la hospitalización.

El criterio de valoración primario fue la mortalidad hospitalaria, y el secundario, la tasa de disfunción ventricular (fracción de eyección < 40%) al egreso hospitalario.

Para evaluar el riesgo de shock como posible factor de confusión se utilizó el puntaje basado en el estudio Chinese Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT) (edad > 70 años, tiempo de evolución del SCA > 12 h, presión sistólica < 120 mm Hg y frecuencia cardíaca > 110 latidos/minuto. Entre 0 y 2 puntos se consideró bajo riesgo de shock, y con 3 o 4 puntos se definió como riesgo alto).

Se dividió a la población en función del momento del inicio del BB (antes de las primeras 24 h o después de transcurridas éstas), y se estratificó a los pacientes de acuerdo con el tipo de evento (SCA con elevación del segmento ST o sin él) y el tipo de tratamiento (invasivo o conservador).

El análisis estadístico se llevó a cabo con pruebas específicas. Se realizó un análisis multivariado, utilizando el programa STATA® y considerando significativo un valor de p < 0.05. Posteriormente, se confeccionó un puntaje de propensión con la selección de pacientes con las mismas características clínicas en forma basal con el programa NCSS®.

Resultados

Se utilizaron datos de 5259 pacientes inicialmente, de los cuales 1377 habían recibido BB en las primeras 24 h. Los individuos tenían una edad promedio de 62 años y el32% era de sexo femenino. La prevalencia de clase Killip I o II fue del 92%.

Presentaron, en promedio, una hospitalización de 7.8 días (± 5.4) con una mortalidad hospitalaria del 3.4%. Los individuos en los que se realizó sólo tratamiento clínico tuvieron mayor mortalidad (4.8%), incluso luego del ajuste por múltiples factores confundidores (odds ratio [OR] = 1.65, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.08 a 2.51, p = 0.02).

No se observó una diferencia significativa en la mortalidad hospitalaria entre los individuos que iniciaron el BB en las primeras 6 h y aquellos que lo iniciaron entre las 6 y las 24 h. Por lo contrario, los pacientes que recibieron el BB luego de las primeras 24 h tuvieron mayor tasa de mortalidad y de disfunción ventricular grave (aproximadamente el 50% de reducción del riesgo relativo de eventos), salvo en el grupo con SCA sin elevación del segmento ST, en el que el efecto sobre la mortalidad hospitalaria no alcanzó significación estadística.

Luego del ajuste por múltiples confundidores, los BB utilizados precozmente demostraron ser predictores independientes de supervivencia en los SCA. En análisis adicionales el efecto positivo de los BB iniciados precozmente se atenuó en presencia del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), lo que sugiere una interaccón entre ambos tipos de fármacos. Como los pacientes que tuvieron infartos clase Killip I o II tuvieron una mortalidad muy baja (n = 23 en global), el tratamiento diferido no pudo ser analizado por presentar bajo poder.

El puntaje de propensión desarrollado tuvo un buen poder de discriminación (C = 0.7) y logró formar parejas de pacientes similares (927 en cada grupo, con 11 características basales similares pero diferente tiempo de inicio de la administración del BB). La mortalidad hospitalaria de los individuos que recibieron BB precoces fue menor (1.2% y 2.7%, respectivamente, p = 0.018).

Discusión y conclusiones

Los principales hallazgos fueron que el retraso en el inicio de la administración de BB > 24 h se asoció con un incremento en la mortalidad y en la disfunción ventricular en pacientes clase Killip I o II. Además, el mayor beneficio se observó en los SCA con elevación del segmento ST, y fue independiente del puntaje COMMIT.

Dicho ensayo clínico demostró que algunos pacientes con infarto de miocardio no deberían recibir BB intravenosos en las primeras 24 h; sobre la base de esos resultados, las normativas norteamericanas recomendaron no utilizarlos en los individuos con riesgo alto de shock, de acuerdo con los predictores clínicos obtenidos del análisis multivariado. Sin embargo, no existe un consenso absoluto, y como se mencionó previamente, en Europa la decisión acerca del inicio del BB es más laxa.

En este registro, la gran mayoría de los pacientes se encontraban clínicamente estables (Killip 1 o 2) y, no obstante, el inicio de los BB fue en la mayor parte de los casos diferida (sólo el 26% de los pacientes recibieron BB en las primeras horas). Se destaca que los pacientes que recibieron el BB luego de las primeras 24 h tuvieron un peor pronóstico en el seguimiento, con mayor mortalidad y disfunción ventricular.

Por otro lado, los individuos que se encuentran con edema agudo de pulmón o en shock cardiogénico claramente no deberían recibir BB. Sin embargo, más allá de ello, los autores evaluaron si se podría utilizar el puntaje COMMIT como herramienta en la toma de decisiones acerca del inicio de BB en las primeras 24 h del infarto de miocardio, pero al comparar los resultados de los puntajes COMMIT en función del puntaje Killip no lograron demostrar que aporte un mayor poder de predicción o discriminación.

Un gran porcentaje de pacientes de este registro no fue revascularizado, y en la actualidad existe poca información acerca de dicha población y el impacto de los tratamiento farmacológicos en ellos. En dicho subgrupo, los BB iniciados precozmente se asociaron con mayor preservación de la función ventricular izquierda, pero no de la mortalidad.

Los otros ensayos clínicos realizados con BB en el contexto del infarto incluían información combinada acerca del uso intravenoso y oral, pero este estudio utilizó solamente la administración oral y generó un puntaje de propensión para equilibrar las poblaciones a comparar, lo que provocó un escenario similar a un ensayo clínico aleatorizado. Los resultados de esta investigación fueron coincidentes en los infartos con elevación del segmento ST y sin éste.

Se describen como limitaciones el carácter retrospectivo del trabajo, con lo que los resultados hallados deben ser considerados generadores de hipótesis, y que si bien se generó un puntaje de propensión pueden existir factores no analizados que provoquen sesgos a la hora de administrar o no los BB. Por otro lado, la falta de información acerca de las dosis y el tipo de BB utilizado no permitió explorar dichos subgrupos.

Este estudio tuvo como objetivo evaluar el tiempo óptimo de inicio de la administración de BB, y a pesar de las limitaciones, los autores concluyen que los individuos admitidos por cualquier tipo de SCA y que se encuentran en clase Killip I o II, deberían recibir BB orales en las primeras 24 h del evento.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica