Resumen

Este es un estudio cualitativo en el que se efectuaron entrevistas en profundidad a 30 mujeres de 30–55 años hospitalizadas por infarto agudo de miocardio a fin de explorar sus experiencias con los síntomas prodrómicos y su proceso de decisión para procurar atención médica.

Las conclusiones son que las participantes no evaluaron correctamente su riesgo cardiovascular, refirieron escasas conductas preventivas y demoraron en consultar por sus síntomas. Esto sugiere que las diferencias entre mujeres y hombres, tanto en prevención como en la atención de urgencia pueden contribuir a la alta mortalidad por infarto de miocardio en las mujeres jóvenes en relación con la de los hombres.

Identificar los factores que promuevan mayores conocimientos sobre la salud cardiovascular, mejor prevención y una pronta consulta médica son un objetivo importante para esta población.

Introducción

Las mujeres jóvenes tienen el doble de riesgo de morir durante la hospitalización por infarto agudo de miocardio (IAM) que los hombres de la misma edad. Además, entre los supervivientes, el riesgo de mortalidad ulterior para las mujeres es aproximadamente un 50% mayor que para los hombres. Aunque la diferencia absoluta de mortalidad entre hombres y mujeres viene disminuyendo, las mujeres < 55 años continúan con mayor riesgo de muerte. Los factores causales de este exceso de riesgo siguen sin conocerse.

La demora tanto para reconocer los síntomas del IAM como para procurar atención médica puede contribuir a esta peor evolución en las mujeres. Evidencia derivada de poblaciones de mayor edad con IAM revela que las mujeres tardan más que los hombres en consultar y suelen atribuir los síntomas a trastornos no cardíacos. No hay estudios comparables sobre las percepciones y acciones de las mujeres < 55 años con síntomas de IAM.

Describir las manifestaciones iniciales del IAM desde la perspectiva de estas mujeres, especialmente en lo referente a su proceso interno de decisión para actuar, podría proporcionar conocimientos valiosos sobre los factores que influyen en la búsqueda rápida de atención médica. Se sabe poco sobre las percepciones de mujeres jóvenes acerca de la atención médica que recibieron cuando consultaron con síntomas de IAM. Conocer esto podría proporcionar conocimientos para mejorar la detección precoz y el tratamiento de esta población de alto riesgo, en la que el IAM es una de las mayores causas de muerte.

Para ello, los autores entrevistaron a mujeres ≤ 55 años, que habían sido hospitalizadas recientemente con IAM a fin de describir sus experiencias, entre ellas el reconocimiento de los síntomas, su respuesta a éstos y las interacciones con el sistema de salud. Se trató de identificar los factores que podrían contribuir a las demoras en el reconocimiento de la enfermedad y en la procura de atención médica.

Métodos

Se efectuó un estudio cualitativo de mujeres ≤ 55 años incorporadas al estudio Translational Research Investigating Underlying Disparities in Acute Myocardial Infarction Patients’ Health Status (TRIUMPH), un estudio multicéntrico de pacientes hospitalizados con IAM. Se eligió el abordaje cualitativo porque se deseaba investigar aspectos esenciales de un fenómeno difícil de medir cuantitativamente: las perspectivas y las experiencias de esta cohorte más joven de mujeres con diagnóstico de IAM. Se reconoce cada vez más que estos métodos proporcionan contribuciones valiosas a la investigación sobre enfermedades cardiovasculares. Se empleó la teoría fundamentada (grounded theory), obteniendo explicaciones o teorías de manera inductiva de los datos hallados.

Se seleccionó una muestra de participantes que brindaron mucha información y aportaron así conocimientos de gran importancia para los objetivos del estudio (muestreo intencional). Las participantes idóneas se contactaron inicialmente por correo. Las entrevistas fueron telefónicas y se efectuaron dentro de las 2 semanas de su incorporación al estudio TRIUMPH. Se emplearon entrevistas en profundidad para averiguar las percepciones y experiencias de cada paciente a través de preguntas abiertas.

Las entrevistas se iniciaban con una pregunta amplia: “Comencemos hablando sobre tu salud poco antes de tu reciente hospitalización.” Se emplearon preguntas abiertas para estimular a las mujeres a aumentar la amplitud o la profundidad de sus respuestas. Acorde con la teoría fundamentada, los pasos para la recolección y el análisis de datos fueron reiterativos y la guía para las entrevistas se fue elaborando a medida que las entrevistas y su análisis progresaban, a fin de asegurar que las preguntas exploraban todos los temas que iban surgiendo. Un miembro del equipo de investigación con gran experiencia condujo las entrevistas, que tuvieron una duración de 30 a 45 minutos.

Resultados

La muestra fue de 30 mujeres con una media de edad de 47 años (de 30 a 55). El 47% estaban casadas y el 27% tenían educación secundaria o menos. El 47% trabajaban fuera de la casa a tiempo completo o parcial, el 53% tenían seguro de salud y el 37% refirió dificultades de acceso a la atención de salud. Cinco temas caracterizaron las experiencias de estas mujeres con IAM.

Como refirió una participante:

"Me levanté …saqué a pasear a los perros, de a uno por vez. Fue una caminata muy fácil, nada distinto de cualquier otro día…Estaba por salir con el cuarto perro y ahí apareció el dolor. Me empezó a doler muchísimo el pecho, como si tuviera un bloque de cemento. Sentía ardor en ambas axilas, que se irradiaba, como si tuviera ácido en la sangre…y el dolor bajaba por mis brazos hasta las puntas de los dedos…Tuve este dolor insoportable en el pecho durante por lo menos 35 minutos. Hiperventilaba, sudaba y sabía que con seguridad era algo cardíaco". (Paciente 23, edad 49 años)

Otras mujeres refirieron síntomas más sutiles, sentían que algo estaba mal. Estos síntomas pasaban o volvían y aumentaban durante días, semanas y hasta meses hasta la aparición del IAM. Una mujer recordó que había sufrido síntomas específicos repetidas veces durante los últimos años, tanto en el trabajo como en su casa:

"Era otra noche normal…Estaba en la cama y sentí que mi cabeza estaba transpirando y tenía ganas de vomitar. Fui al baño y vomité. Volví y empecé a sentir hormigueos en la cabeza. Me comenzó a doler el brazo izquierdo, desde la axila el dolor llegaba a la mandíbula. Y no me di cuenta en ese momento que había tenido esos síntomas probablemente cinco veces en los últimos 5 años. Aparecían de repente. Los tuve un par de veces mientras estaba en el trabajo. Y las otras dos o tres veces fueron probablemente por la noche acá en casa". (Paciente 27, edad 47 años).

Cuando se les pidió que reflexionaran sobre su salud antes del IAM, las participantes admitieron que no habían reconocido su riesgo personal de cardiopatía. Esta falta de conciencia ocurrió incluso entre mujeres que tenían antecedentes familiares de cardiopatía o múltiples factores de riesgo que conocían:

"…Hay muchas enfermedades cardíacas en mi familia. Mi padre murió de un ataque al corazón. Mis abuelos de ambos lados también…yo me hago controles todos los años, mamografía…Sólo que nunca até cabos. Ni siquiera pensé que todos murieron de un ataque al corazón hasta que estuve ahí sentada revisando la historia familiar en el hospital…y mi mamá lo dijo primero, hay muchas enfermedades cardíacas en nuestra familia. Y yo pensé, oh Dios, es cierto". (Paciente 22, edad 47 años).

Las participantes no tuvieron en cuenta la cardiopatía como posible causa de síntomas comunes, como dolor muscular, indigestión o cansancio. Algunas mujeres pensaron que esta desconexión era porque eran jóvenes, mientras que otras dijeron que su preocupación por alguna enfermedad crónica evitó que consideraran la posibilidad de cardiopatía:

"No tenía idea de que podría tener relación con el corazón. Pensé que estaba totalmente relacionado con mi diabetes, porque el azúcar en mi sangre ese día estaba altísima. Y lo relacioné con eso…Y con mi presión tan alta…viene de familia…mi padre tuvo problemas cardíacos a los 45 años…así que tenía conciencia del problema. Pero no pensé que me sucedería a mí…porque básicamente soy diabética desde hace 32 años". (Paciente 12, 53 años)

El atribuir los síntomas equivocadamente a otras causas fue reforzado por fuentes externas influyentes, incluidos profesionales sanitarios y los medios populares. Las mujeres mencionaron síntomas muy diferentes de lo que esperaban de un IAM según habían visto en los medios, ya que el suyo no era un infarto como los de Hollywood:

"Lo que los médicos me dijeron fue que el reflujo ácido imita a un ataque cardíaco. Eso es exactamente lo que me dijeron. Dijeron que el reflujo tiene los mismos signos que un ataque cardíaco, con dolor en el pecho, la mandíbula…Y entonces todas las veces, hasta esta última, cada vez que me pasaba, yo pensaba, bueno, reflujo ácido". (Paciente 21, 51 años)

"Todo lo que había oído era…si sientes dolor que viene de tu brazo izquierdo hacia abajo…Y no sabía que podía ser también en la mandíbula…No tuve ninguno de los síntomas típicos que siempre se ven en la TV y en los programas sobre hospitales…si te enseñaron eso siempre en la televisión, eso es lo que esperas, y entonces cuando de verdad estás teniendo un ataque al corazón, dices, “Bueno, esto no es un ataque al corazón porque no era así en la TV.” (Paciente 5; 49 años).

Las mujeres refirieron procesar numerosas consideraciones a medida que evaluaban sus síntomas y trataban de decidir cuándo y cómo responder. Atribuyeron sus dudas a una cantidad de factores complejos, algunos de los cuales no tenían relación con su salud. La preocupación por sus responsabilidades familiares y laborales, así como la preocupación de cuál sería la respuesta de sus familiares frente al cambio en el estado de su salud, persistió aún mientras percibían que sus síntomas aumentaban:

"Dije, ‘Realmente no me siento bien.’ Pero no, no dije, ‘Estoy teniendo dolor en el pecho.’ Probablemente tenía demasiado que hacer. Sé que tenía demasiado que hacer como para quejarme de estar enferma. Siempre trabajé, con fiebre, con gripe. Siempre sintiendo que tenía que terminar el trabajo. Como si fuera el presidente de los Estados Unidos. Somos amas de casa. Trabajamos afuera…limpiamos el piso. Me acuesto recién a las dos o tres de la mañana…para poder hacer todo". (Paciente 9, 47 años)

Las participantes señalaron que sentían ansiedad sobre lo que podría pasar si iniciaban una falsa alarma. Un tema recurrente fue el temor a ser consideradas como hipocondríacas si en realidad no estaban sufriendo un ataque cardíaco. Una participante mencionó alivio cuando la enfermera le confirmó que había sufrido un IAM:

"Me sentía tan estúpida acostada en el servicio de guardia…la enfermera va y viene, ‘Todos tus añálisis estan bien’… y me puse a llorar, estaba tan avergonzada…La enfermera vuelve en unos 20 minutos y me dice, ‘tenemos que trasladarte a terapia intensiva …tuviste un infarto.’ Fue un alivio…. Yo estaba mortificada…Me sentía como, oh Dios mío, ¿Qué estará pensando de mí esta gente de la guardia? Que aquí estoy, soy enfermera anestesista y soy tan estúpida, como una hipocondríaca… Pensé que de ninguna manera podría estar sufriendo un ataque al corazón…Acababa de estar seis días esquiando, mucho ejercicio, ningún dolor en el pecho, hago ejercicio, soy sana como un caballo…y no quiero que me avergüencen diciéndome que sólo eran gases". (Paciente 13, 47 años)

Las mujeres refirieron confianza en sus estrategias de autocuidado para tratar sus síntomas hasta que ya no los pudieron tolerar más. Sus esfuerzos a menudo prolongados de autocuidado se basaban sobre experiencias previas con síntomas similares, reforzados en algunos casos por otros síntomas presentes en el momento de la consulta:

"Fui a la sala de guardia y me dijeron…que tenía reflujo ácido. Me dieron algo que alivió el dolor. Me quedé allí alrededor de cinco horas. Cuando me fui a casa me dieron a una pastilla para el dolor, Vicodin. Y me dijeron que siguiera con el Prevacid que me había recetado el otro doctor y que tomara el Vicodin si tenía algún dolor…Ese jueves estuve bien hasta la seis y cuarto de la tarde…y ahí es cuando comenzó el dolor…tomé un antiácido y no me hizo nada…cuanto más esperaba, peor era el dolor, así que pedí que me llevaran al hospital". (Paciente 4, 45 años)

Al contar sobre su IAM, las participantes invariablemente señalaron la participación de otros, tanto para evaluar los síntomas como para las decisiones de consultar. La corroboración de que los síntomas eran compatibles con un IAM las impulsó a consultar. Otras mujeres refirieron que delegaron la decisión de actuar en otros:

"Yo no hubiera sabido…Cuando  le dije a mi sobrina que me dolía la mandíbula y después comencé a jadear. Ella me dijo, ‘Eso no es acidez. Estás teniendo un ataque al corazón.’ (Paciente 21, 51 años)

Aunque la mayoría de las mujeres relataron un proceso de sopesar diversos factores mientras decidían procurar atención médica, varias participantes reconocieron que estaban experimentando síntomas de IAM y buscaron activamente atención médica:

"Lo peor fue que tenía muchas náuseas, pero cuando comencé a sentir hormigueo en la mano y mi brazo medio dormido y dolor en el oído y la mandíbula, me dije, todos estos son síntomas clásicos de problemas cardíacos, así que pensé, bueno, sería una tonta si no me hiciera ver". (Paciente 15, 53 años)

Las participantes describieron contactos con el sistema de salud (atención primaria y servicios de urgencias) durante la aparición de los síntomas, en los que no se efectuaron estudios inmediatos o completos para sus síntomas de IAM (típicos o atípicos).

"Recuerdo que llamé a un médico y le dije que estaba con estos dolores de pecho y todo eso y sólo me dieron una cita para otro día…Yo no sabía que estaba teniendo un ataque al corazón…Considero que esa es responsabilidad del médico…me deberían haber hecho ir más rápido…Tuve que esperar como cinco días hasta ir al médico". (Paciente 22, 47 años)

"Creo que el viernes antes de tener el ataque al corazón…lo tuve el domingo…fui al médico porque tenía dolor de piernas y los tobillos hinchados y las manos también. Y estaba siempre cansada y él me tocó la pierna y pensó que era dolor de la tibia y me dio un nuevo medicamento para la presión. Me dijo que tenía la presión alta. Y ese domingo tuve el ataque al corazón". (Paciente 2, 48 años)

En algunos casos la evaluación inicial fue negativa para enfermedades cardíacas y fueron necesarias múltiples interacciones para llegar al diagnóstico de IAM:

"Al principio era sólo dolor en los hombros y pensé que quizás había dormido en una mala posición. Pero cuando empezaron las palpitaciones… me preocupé y fui al hospital...entonces dijeron, bueno, no encontraron nada grave. Hicieron el ECG. No encontraron nada. Hicieron la tomografía torácica. No encontraron nada. Recién cuando volví el 31 encontraron algo". (Paciente 11, 31años)

Además de la atención inmediata, se interrogó a las participantes sobre sus experiencias previas con el sistema de atención primaria. Mencionaron conexiones limitadas y esporádicas con la atención primaria para el mantenimiento de su salud en general y para la prevención de enfermedades cardíacas. Los motivos internos fueron la ansiedad de ser percibida como quejosa por problemas poco importantes, las preferencias por el autocuidado y la prioridad otorgada a las demandas laborales y familiares:

"…mi mamá es un poco hipocondríaca…y mi hermana y yo nos ocupamos de ella durante años…tenemos tanto miedo de llegar a ser así que…Y eso es lo que pensaba en el fondo, si es algo realmente malo, mi cuerpo me estaría diciendo más que sólo esto…no quería ser una de esas personas que en cuanto tienen un dolor corren al médico. Y eso fue parte de mi negación". (Paciente 18, 45 años)

"Soy terrible, siempre dejo las cosas para después. Y veo que eso está mal. Pero soy así. Estoy tratando de ser lo más honesta posible. …tenía seguro de salud cuando trabajaba. Nunca me tomé el tiempo. Trabajaba como 16 horas por día y es difícil encontrar tiempo para ir al médico y dormir y trabajar". (Paciente 25, 54 años)

Las influencias externas que evitaron que las mujeres accedieran a la atención primaria fueron las experiencias negativas anteriores con el sistema de salud (eg, malas relaciones médico -paciente, sentirse rechazada o tratada con poco respeto y no recibir la atención solicitada). Aunque algunas señalaron que la falta de seguro de salud obstaculizó la atención preventiva, ninguna indicó que no pudo buscar atención de urgencia para el IAM debido a factores económicos:

"Habitualmente me siento algo avergonzada…no puedo lograr la atención apropiada que quiero debido a mis condiciones económicas. Y también estaría más cómoda hablando con una doctora que con un hombre…me pongo nerviosa cuando trato de explicar lo que me pasa…no quiero ser quisquillosa. Básicamente no tengo los fondos necesarios ni nada, de modo que cualquier doctor que me vea está bien". (Paciente 8, 53 años)

En cambio, dos participantes mencionaron que procuraban proactivamente atención para controlar sus factores de riesgo para enfermedades cardíacas:

"Tengo una fuerte historia familiar de cardiopatía…Por eso me observaron muy cuidadosamente para asegurarse que después de los 40 no tuviera mucho sobrepeso, que no tuviera taquicardia, que no me agitara. No estaba siendo ignorada". (Paciente 24, 48 años)

"…recién me había mudado a… y tenía un doctor, por mi alto colesterol, quería hacer una prueba de estrés. Entonces hicieron esa donde inducen al ataque al corazón…Pero mi corazón estaba bien…Y después me mudé acá y encontré un nuevo médico y hace probablemente menos de un año me hizo una ecografía del corazón. Y no encontró nada. Porque mi colesterol es siempre tan alto que asusta a los médicos…pero él dijo, Ud está bien, y yo dije okey. No soy de ir corriendo al médico por cualquier cosa. Pero cuando siento que mi cuerpo no está bien, entonces decididamente voy". (Paciente 28, 53 años).

Discusión

Varios temas recurrentes caracterizaron las experiencias de las jóvenes mujeres de este estudio (30-55 años) al reconocer y responder a sus síntomas de IAM. Las participantes refirieron síntomas muy diversos que no concordaban con la representación del infarto en los medios o con lo que les habían comunicado sus médicos. Las mujeres con frecuencia atribuyeron los síntomas a causas no cardíacas y desestimaron los factores de riesgo personales, como los antecedentes familiares de cardiopatía.

La falta de sensibilidad del sistema de salud complicó más aún tanto los cuidados preventivos como el tratamiento de urgencia de estas mujeres jóvenes con IAM.

Los síntomas atípicos del IAM en las mujeres pueden contribuir a las demoras en procurar atención médica. Estudios anteriores en poblaciones de más edad sugieren que las mujeres pueden experimentar una gama de síntomas prodrómicos y agudos más atípicos que los de los hombres.

En general, estos estudios hallaron que es menos probable que las mujeres experimenten dolor precordial y más probable que lleguen a la consulta con otros síntomas, como dolor o molestias en la espalda, la mandíbula o la garganta, así como cefalea, náuseas y tos. Las participantes del estudio mencionaron diversos síntomas prodrómicos del IAM, tales como dolor precordial y también síntomas atípicos y difusos.

Reconocer los síntomas prodrómicos es importante, ya que se asociaron con síntomas agudos y episodios cardíacos ulteriores en estudios previos. En muchos casos, las participantes refirieron que atribuyeron los síntomas a causas no cardíacas debido a sus características y su duración, así como por la carencia de ejemplos en los medios que mostraran síntomas atípicos, especialmente en mujeres jóvenes. La descripción de los síntomas del IAM basada sobre sus características en los hombres puede ser causa de que las mujeres consideren que sus síntomas no son de origen cardíaco.

Participantes de este estudio informaron que la prevención en cardiología no era una prioridad debido a otras demandas y necesidades. La percepción de varias mujeres de que la prevención cardíaca no era una prioridad debido a su juventud justifica atención especial en esta población. Un estudio reciente indica que el 70% - 80% de mujeres <55 años con IAM tenían ≥2 factores de riesgo y el 44% - 54% ≥3 factores.

Muchas de las participantes sabían que tenían fuertes antecedentes familiares de cardiopatía, pero no vincularon este dato con su propio riesgo cardíaco. La percepción errónea de que es improbable que las mujeres jóvenes con antecedentes familiares de cardiopatía y factores de riesgo cardiovascular sufran cardiopatía debido a su edad indica la importancia de crear campañas educativas dirigidas a este grupo etario.

Las mujeres tienden a demorar más que los hombres en consultar ante la urgencia. La escasez de investigaciones cualitativas sobre síntomas premonitorios y agudos es una laguna notable en la literatura. Las pacientes de este estudio, de 30-55 años con IAM, refirieron falta de conciencia de su riesgo personal, interpretación errónea de los síntomas, espera hasta que éstos empeoraran y automedicación como factores que contribuyeron a las demoras. Citaron asimismo las responsabilidades laborales y familiares como causales de la demora, que pueden ser problemas propios de esta población más joven.

Muchas participantes plantearon que su edad fue el motivo de que no pensaran que podrían tener riesgo de cardiopatía. Identificar estrategias para empoderar a las mujeres a fin de que reconozcan los síntomas prodrómicos y procurar atención médica sin temer estigmas o prejuicios sería importante para las mujeres jóvenes con aumento del riesgo de cardiopatía.

Por último, el sistema de salud enfrenta desafíos especiales para diagnosticar a las mujeres con IAM, aunque consulten sin demora. La menor probabilidad de sufrir un IAM con menos de 55 años podría contribuir a que las estrategias iniciales de triage no atribuyan los síntomas a trastornos cardíacos.

Las participantes mencionaron demoras que se produjeron tanto para los síntomas típicos como para los atípicos, así como demoras en el consultorio médico y el servicio de urgencias. Muchas de las participantes relataron haber tenido resultados poco concluyentes en las pruebas diagnósticas de urgencia, sólo para regresar con un IAM poco después. Las manifestaciones atípicas de IAM en mujeres jóvenes en lo referente a los resultados de las pruebas diagnósticas, justifican seguir investigando, ya que pueden contribuir a demoras en el diagnóstico y en la atención médica.

Puesto que el IAM es una causa destacada de muerte entre mujeres jóvenes, generar hipótesis acerca de los factores que influyen sobre la procura de atención médica de estas mujeres es esencial para la creación de intervenciones dirigidas a favorecer la consulta rápida y el diagnóstico temprano y preciso del IAM.

Los resultados de este estudio cualitativo proporcionan nuevos conocimientos sobre las percepciones y las lagunas en la acción para las mujeres ≤55 años y contribuyeron a crear un instrumento cuantitativo para evaluar aspectos del reconocimiento de los síntomas y las demoras percibidas en un gran estudio prospectivo de pacientes jóvenes con IAM. Identificar oportunidades para aumentar la detección de los síntomas y la provisión de atención aguda temprana es un objetivo importante para obtener mejores resultados en las mujeres jóvenes con IAM.