Otra pregunta especialmente importante es si estas asociaciones varían entre los entornos urbanos y rurales, dado que la urbanización rápida se asocia con erosión de los factores protectores de la depresión, como el apoyo social tradicional y las conductas saludables.

Utilizando datos del estudio Prospective Urban Rural Epidemiologia (PURE), con información estandarizada sobre la depresión basal y los resultados subsecuentes de la salud física en cada país, los autores se preguntaron si las asociaciones informadas previamente de países de altos ingresos pueden hallarse también en países de ingresos bajos y medios y en zonas urbanas y rurales.

El objetivo de este estudio fue identificar cualquier asociación entre los síntomas depresivos y la ECV incidente y la mortalidad por cualquier causa en países con diferentes niveles de desarrollo económico y en zonas urbanas y zonas rurales.

Este estudio poblacional de cohorte, multicéntrico, fue realizado entre enero de 2005 y junio de 2019 (seguimiento medio, 9,3 años) e incluyó 370 comunidades urbanas y 314 rurales de 21 países económicamente diferentes, pertenecientes a 5 continentes. Se incluyeron participantes elegibles de 35 a 70 años.

Se consideró la presencia de ≥4 síntomas depresivos autoinformados de la Short-Form Composite International Diagnostic Interview (CIDI-SF)  (Forma Corta de la Entrevista diagnóstica internacional compuesta).

Enfermedad cardiovascular incidente, mortalidad por todas las causas y una medida combinada de enfermedad cardiovascular incidente o mortalidad por todas las causas.

> Resultados

De 145.862 participantes, 61.235 (58%) eran hombres, con una edad media de 50,05 años. De ellos, 15.983 (11%) informaron ≥4 síntomas depresivos al inicio del estudio.

La depresión se asoció con ECV incidente, mortalidad por todas las causas, un resultado combinado de ECV, /mortalidad, infarto de miocardio y muerte no cardiovascular, en modelos multivariables.

El riesgo del resultado combinado aumentó progresivamente con el número de síntomas, siendo mayor en aquellos con 7 síntomas, y los más bajos, con 1 síntoma.

En personas con ≥4 síntomas depresivos, las asociaciones con el resultado combinado fueron similares en 7 regiones geográficas diferentes y en países de todos los niveles económicos, pero fueron más fuertes en las zonas urbanas, comparado con las comunidades rurales, y en hombres, comparado con las mujeres.

En este estudio prospectivo de 145.862 personas de comunidades urbanas y rurales de 21 países económicamente diversos, de mediana edad, los adultos con ≥4 síntomas depresivos tenían 14% y 17% más de riesgo de ECV incidente y mortalidad por todas las causas, respectivamente.

La pregunta inicial de los autores, es decir, si la investigación previa que identificó patrones de asociación similares en los países occidentales podría ser generalizada a otras partes diferentes del mundo.

Según los autores, si se podría y es así que en su investigación hallaron resultados en los países de todos los niveles económicos. Sin embargo, acotan, estas asociaciones no son las mismas dentro de los países, después de considerar los factores de riesgo y discapacidad tradicionales de las ENT.

Los riesgos relativos de muerte y ECV fueron más de 2 veces superiores en las zonas urbanas que en las rurales. Los hombres (en quienes los síntomas depresivos fueron menos comunes) también tenían más del doble de riesgo que las mujeres.

Estos hallazgos son consistentes con los de las investigaciones anteriores, limitadas geográficamente. Por ejemplo, el riesgo de muerte o de ECV 43% más elevado en China es comparable con el aumento del 32% de riesgo de cardiopatía isquémica hallado en otro gran estudio realizado en China, en el que los que experimentaron riesgos mayores fueron los residentes urbanos.

El riesgo urbano elevado puede ser en parte atribuible a la mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales, aunque “nuestros resultados mostraron que estos solo representaban el 20% al 30% del aumento del riesgo.”

También es posible que las consecuencias de la urbanización, como viviendas superpobladas, falta de espacios verdes, mayores desigualdades y poca cohesión social, podrían afectar la asociación entre la salud mental y la enfermedad, pero esto requiere más estudio.

Del mismo modo, previamente se ha comprobado que las asociaciones entre los síntomas depresivos y las  ECV incidentes y la mortalidad en los hombres son más fuertes. Hay un numero de factores que podrían ser responsables de esta diferencia.

Primero, las mujeres <70 años tienen una esperanza de vida más larga que los hombres, y a medida que la población de PURE envejece y la edad promedio aumenta a partir de los 50 años, estas diferencias pueden verse atenuadas, como se ve en los estudios de depresión en personas de poblaciones de edad más avanzada.

Segundo, para un nivel de morbilidad psicológica dado, los hombres informan menos síntomas depresivos que las mujeres y también son menos propensos a buscar tratamiento, lo que también podría contribuir al aparente aumento del riesgo.

Las comparaciones directas dentro del estudio PURE muestran que las asociaciones entre los síntomas depresivos, la muerte y la ECV son similares a la de los que fuman, comen poco saludablemente y tienen obesidad abdominal.

Aunque el objetivo de los autores no fue conocer los mecanismos causales subyacentes, ellos hallaron que la influencia de los factores de riesgo modificables y el aislamiento social sobre los riesgos de muerte y ECV, estimados en personas con síntomas depresivos, estaba limitado a Medio Oriente, Norteamérica y Europa, América del Sur, países de ingresos altos medios-altos y, con áreas urbanas, lo que sugiere que estos riesgos individuales pueden ser menos críticos de lo que se presumía con anterioridad, cualquiera sea la causa.

Si bien no es posible determinar si las asociaciones entre depresión y mortalidad son causales, la temporalidad, respuesta a la dosis, consistencia y coherencia con otras investigaciones, apoyan tal interpretación.

La amplia gama de resultados cardiovasculares y no cardiovasculares asociada con la depresión podría señalar algunas vías comunes, que hasta ahora se consideraba que podían involucrar mecanismos biológicos, incluyendo la inflamación y la desregulación autonómica.

Los hallazgos de este trabajo, dicen los autores, tienen varias consecuencias para la las ENT. Primero, otorgan credibilidad a las políticas de la OMS para integrar el tratamiento y la prevención de los trastornos mentales en atención primaria, demostrando esta necesidad en las zonas del mundo de bajos recursos, donde las consecuencias de la depresión sobre la salud física son poco conocidos.

Aunque la evidencia para apoyar el uso de tratamientos biopsicosociales para la prevención secundaria de las ECV son débiles, los modelos de atención colaborativa que combinan el tratamiento de la depresión con el apoyo para vivir vidas más saludables pueden reducir 25-50% la mortalidad en los adultos mayores con depresión, como asi el riesgo metabólico.

Los estudios futuros deberán examinar el papel potencial de estos enfoques en la prevención primaria.

Finalmente, dicen, “nuestros resultados apoyan la posición tomada por varias organizaciones acerca de que la depresión debe considerarse un factor de riesgo de cardiopatía isquémica y proporcionar apoyo a la opinión de otros, que también deberían incluirse en las estimaciones futuras del estudio de la carga de la enfermedad, permitiendo que estas relaciones sean documentadas globalmente y a lo largo del tiempo.

Según los autores, este es el primer estudio que usa métodos estandarizados para recopilar datos sobre depresión, covariables y resultados de salud en 5 continentes, para mostrar que las asociaciones longitudinales entre los síntomas depresivos y los trastornos de la salud existen en todo el mundo. Sin embargo, hay algunas limitaciones.

En ausencia de un único instrumento validado de detección de la depresión a nivel mundial, los autores supusieron que un puntaje CIDI-SF ≥4 era predictivo de trastorno depresivo mayor en cada país. Sin embargo, el informe de síntomas varió entre los países y no incluyó síntomas somáticos, comúnmente observados en algunos países asiáticos, lo que podría explicar la baja prevalencia en Asia.

No obstante, mientras que la prevalencia estimada de los síntomas depresivos en PURE fue similar a la del trastorno depresivo mayor en China (2%), Bangladesh (4%) y Filipinas (3%), pudo haber sido menos sensible en algunos países (por ej., India [5%], Arabia Saudita [5%], Suecia [5%] y Canadá [5%]).

Por lo tanto, los riesgos de ECV incidente en las personas con trastorno depresivo mayor pueden ser más elevados, como se muestra en un metaanálisis reciente de países con ingresos más elevados, que muestran riesgos que alcanzan el 72%.

A pesar de estas diferencias transnacionales tan conocidas sobre el reporte de los síntomas, los autores también hallaron que tanto el puntaje CIDI-SF como la presencia de≥ 4 síntomas predijeron constantemente la mortalidad o la ECV incidente en la mayoría de los países, lo que sugiere que, primero, los constructos subyacentes medidos por el instrumento son válidos a nivel internacional.

Segundo, dicen, “no podemos descartar la confusión residual,” particularmente donde los tamaños del efecto son modestos, aunque ajustando por posibles mediadores, se pudo haber subestimado las verdaderas asociaciones entre la depresión y los resultados”

Tercero, “si bien este es el estudio más grande que conocemos que examina las asociaciones entre la depresión y el cáncer incidente, no hubo eventos suficientes para analizar cada tipo de cáncer por separado, lo cual es importante, porque esperaríamos que los mecanismos variasen.”

Finalmente, los autores informan que los síntomas de depresión solo los reportaron al inicio del estudio y, por lo tanto, no se pueden evaluar sus efectos, que pueden variar durante el lapso que tarden en repetirse estas evaluaciones.”

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti