Resumen 

El objetivo de este trabajo fue comparar las tasas de infarto de miocardio (IM) y de mortalidad entre pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva (ECNO), enfermedad coronaria obstructiva y ausencia de enfermedad coronaria.

El criterio principal de valoración fue la hospitalización por infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal dentro del año de la coronariografía.

Se estudiaron 37674 pacientes. La enfermedad coronaria no obstructiva, en relación con la ausencia de enfermedad coronaria, se asoció dentro del año con riesgo significativo de IAM y de mortalidad por todas las causas. Estos hallazgos jerarquizan la importancia de la ruptura de la placa más que la obstrucción que puede producir en la arteria, especialmente teniendo en cuenta que la mayoría de las rupturas de placa ocurren en lesiones no obstructivas.

Introducción

La enfermedad coronaria no obstructiva (ECNO) consiste en una placa aterosclerótica que no ocluye la luz del vaso ni produce angina de pecho. Estas lesiones se observan en el 10% al 25% de las coronariografías y su presencia se caracterizó como ECNO no significativa. Sin embargo, son importantes porque se comprobó que la mayoría de las rupturas de placa que producen infarto de miocardio (IAM), provienen de placas pequeñas, no obstructivas.

A pesar de la frecuencia de la ECNO, se conoce poco acerca de su riesgo de evolución adversa. Los estudios existentes son limitados, centrados en pacientes que sufrieron IAM; ofrecen escasa información sobre los casos con ECNO y carecen de datos sobre la evolución.

Este estudio evalúa la hipótesis de que el grado creciente de enfermedad coronaria a lo largo del continuum de enfermedad coronaria no obstructiva y obstructiva se asocia con mayores tasas de IAM y de mortalidad por todas las causas.

Métodos

Los datos se obtuvieron del programa VA CART, que es un programa nacional de calidad para todos los laboratorios de cateterismo del sistema de salud de Veterans Affairs (VA). Se efectúan periódicamente controles de calidad del VA CART para mantener su fiabilidad.

Para obtener información longitudinal estos datos se combinaron con otros provenientes de pacientes del VA EHR (Electronic Health Record). Esta información incluye estado del paciente, hospitalizaciones, consultas ambulatorias, medicación y estudios de laboratorio.

Participantes
El análisis incluyó a todos los pacientes de VA sometidos a coronariografía programada por angina de pecho, angina estable, isquemia cardíaca o con estudios funcionales positivos entre octubre 2007 y septiembre 2012 en 79 laboratorios de hemodinamia. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (IM, síndromes coronarios agudos o procedimientos invasivos de revascularización).

Variables independientes
La ECNO se definió como la obstrucción del 20% o más, pero inferior al 50% del tronco de la arteria coronaria izquierda o la obstrucción menor del 70% en cualquier otra arteria epicárdica, registradas en el cateterismo. La enfermedad coronaria obstructiva se definió como la estenosis del 50% o más del tronco de la coronaria izquierda, del 70% o más en cualquier otra arteria coronaria o ambas. Las lesiones que ocluían la luz en < 20% no se consideraron como enfermedad coronaria.

Se clasificó a los pacientes según tuvieran obstrucción de 1, 2 o 3 arterias para determinar la gravedad de la enfermedad coronaria. Las lesiones obstructivas aisladas del 20% - 49% del tronco de la arteria coronaria izquierda se consideraron como lesiones no obstructivas de un vaso. Las lesiones con obstrucción de ≥ 50% del tronco de la arteria coronaria izquierda se incluyeron como lesiones de 3 vasos. En total, se crearon 7 clases de enfermedad coronaria:

- ausencia de enfermedad coronaria;
- ECNO de 1, 2 y 3 vasos;
- enfermedad coronaria obstructiva de 1, 2 y 3 vasos

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue la hospitalización por IAM no mortal dentro del año de la coronariografía inicial.

Los criterios secundarios de valoración fueron la mortalidad por todas las causas dentro del año y la combinación de IAM y mortalidad dentro del año.

Resultados

Durante el período de estudio 37.674 pacientes fueron sometidos a coronariografía programada por indicación del cardiólogo tratante. De esta población, 8391 pacientes (22,3%) no tenía enfermedad coronaria; 8384 (22,3%) tenía lesiones coronarias no obstructivas (1 vaso: 4646 [12,3% del total], 2 vasos: 2605 [6,9%], 3 vasos: 1133 [3,0%]) y 20899 pacientes (55,4%) de los pacientes presentaba enfermedad coronaria obstructiva. La coronariografía se indicó en la mayoría de los pacientes debido a dolor precordial.

La edad, los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hiperlipidemia y diabetes) y la puntuación de riesgo de Framingham aumentaron paralelamente a la extensión de la enfermedad coronaria, la magnitud de la medicación y la necesidad de revascularizaciones.

Tras ajustar para distintas variables, se observó que no hubo asociación entre IAM y ECNO de un vaso, pero se observó asociación significativa entre IAM y: 2 vasos con lesiones no obstructivas, 3 vasos con lesiones no obstructivas y 1, 2 y 3 vasos con lesiones obstructivas o del tronco de la arteria coronaria izquierda.

Relaciones similares se observaron entre la mortalidad por todas las causas al año o la combinación de IAM y mortalidad.

Después de ajustar para los riesgos no se encontró asociación entre ECNO de uno o 2 vasos y mortalidad, pero se observó asociación significativa entre la mortalidad y la ECNO de 3 vasos y la lesión obstructiva de 1, 2 y 3 vasos o del tronco de la arteria coronaria izquierda.

Discusión y conclusiones

"Los pacientes con ECNO tuvieron riesgo de IAM de 2 a 4,5 veces mayor que los pacientes sin enfermedad coronaria aparente"

Este estudio determinó el riesgo que tienen los pacientes con ECNO de sufrir IAM y mortalidad por todas las causas dentro del año de su coronariografía inicial, en relación con los pacientes sin lesión coronaria aparente y los que sufren enfermedad coronaria obstructiva.

El riesgo de IM aumenta progresivamente con la extensión de la enfermedad coronaria en lugar de aumentar bruscamente entre enfermedad no obstructiva y obstructiva. Más aún, los pacientes con ECNO tuvieron riesgo de IAM de 2 a 4,5 veces mayor que los pacientes sin enfermedad coronaria aparente.

Estos datos destacan la necesidad de considerar que la enfermedad coronaria no obstructiva se asocia con aumento significativo del riesgo de IAM y coinciden con estudios previos que indicaron que la mayoría de los IAM se relacionan con lesiones no obstructivas. A la vez, revelan las limitaciones de caracterizar la enfermedad de las arterias coronarias como “obstructiva” y “no obstructiva” y destacan la importancia de estrategias preventivas como la farmacoterapia y las modificaciones de los hábitos de vida para reducir los riesgos.

La base de datos del sistema de salud del VA proporciona una oportunidad excepcional para estudiar la asociación entre ECNO y episodios adversos alejados.

Estos hallazgos jerarquizan la importancia de la ruptura de la placa más que la obstrucción que puede producir en la arteria, especialmente teniendo en cuenta que la mayoría de las rupturas de placa ocurren en lesiones no obstructivas.

En esta cohorte de pacientes sometidos a coronariografía programada, la enfermedad coronaria no obstructiva, en relación con la ausencia de enfermedad coronaria, se asoció dentro del año con riesgo significativo de IAM y de mortalidad por todas las causas.

Estos datos señalan la importancia clínica de la enfermedad coronaria no obstructiva y sugieren la adopción de tratamiento farmacológico y de hábitos de vida adecuados para prevenir los episodios cardiovasculares. Asimismo, justifican la investigación de intervenciones para mejorar la evolución de estos pacientes.