Espectro de shock tratado en la práctica contemporánea de los Estados Unidos

Los pacientes con shock por infarto de miocardio se recuperaron solo en una pequeña porción y la mortalidad hospitalaria sigue siendo alta. Los expertos dicen que esto habla de la necesidad de comprender mejor todo tipo de conmoción.

Introducción

El shock cardiogénico (CS), la forma más grave de insuficiencia cardíaca aguda, se caracteriza por una hipoperfusión del órgano terminal potencialmente mortal que resulta de un estado de bajo gasto cardíaco.

El shock cardiogénico ocurre en aproximadamente 5 a 7% de los pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio (IAM) y es más común en pacientes con IM con elevación del segmento ST (IAMEST) que sin STEMI.

Aunque la revascularización temprana de pacientes con IAM complicada por shock cardiogénico ha mejorado la supervivencia, se informa la tasa de muertes hospitalarias sigue siendo alta.

Un notable registro europeo realizado entre 2010 y 2012 identificó a AMICS como responsable de aproximadamente el 80% de los casos de CS; sin embargo, esta epidemiología no se ha examinado en una cohorte contemporánea en América del Norte.

Los datos limitados sugieren que los resultados clínicos pueden ser mejores en pacientes con CS no relacionados con el IAM, que generalmente es causado por insuficiencia cardíaca crónica grave o enfermedad valvular grave; sin embargo, se reporta que esta condición también es altamente mórbida y mortal.

Dados los resultados deficientes y la variación sustancial en los patrones de práctica clínica, se han propuesto modelos para desarrollar centros de choque cardíaco dedicados y racionalizar los sistemas de atención. También es necesario un mejor fenotipado clínico de las causas heterogéneas y presentaciones de CS con el objetivo de adaptar las terapias para mejorar los resultados.

La mayoría de las investigaciones clínicas de shock en unidades de cuidados intensivos cardíacos (CICU) se han centrado en la AMICS, y pocos estudios han evaluado el espectro completo del shock admitido en las CICU contemporáneas.

Debido a los cambios en las terapias y conductas preventivas, y al cambio de la fisiopatología subyacente de la enfermedad aguda. síndromes coronarios, la incidencia de STEMI ha disminuido en las últimas 2 décadas.

Por lo tanto, es incierto si la epidemiología contemporánea de la CS ha evolucionado en paralelo. Además, con una carga creciente de cardiopatías estructurales no coronarias, las causas relacionadas con el shock no isquémicas pueden estar aumentando.

El objetivo de este análisis fue investigar la epidemiología y el manejo clínico del shock en las CICU de atención terciaria contemporánea en una cohorte bien caracterizada de una registro clínico grande, multiinstitucional.

El IAM agudo, complicado por el shock cardiogénico (AMICS), ahora representa menos de la cuarta parte de los casos de shock admitidos en unidades de cuidados intensivos cardíacos (CICU) en América del Norte, según los datos de registro de 2017 y 2018. De hecho, incluso Dentro de la población conshock cardiogénico, solo el 30% de los casos en la base de datos se relacionaron con un IAM agudo.

"Creo que este es el comienzo de mucho más por venir. De muchas maneras, este análisis realmente genera más preguntas que respuestas ", dijo el autor principal, David Berg, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA). Aún así, el estudio sí tiene algunas pistas relevantes para la práctica, agregó. "Lo que nos dice es que el paradigma que todos hemos tenido. . . Durante mucho tiempo ha habido un infarto agudo de miocardio que conduce a un shock cardiogénico. [Este análisis dice] no es la imagen completa del shock cardiogénico. Es una enfermedad bastante heterogénea y diversa.

“Casi todas las investigaciones clínicas hasta ahora han sido realmente en AMICS. "Para mejorar realmente los resultados y mover la aguja, debemos estar pensando en estos otros [grupos]", dijo Berg.

Berg presentó los hallazgos hoy en la Sesión Científica del Colegio Americano de Cardiología 2019 y se publicaron simultáneamente en línea en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Registro CCCTN

Para su estudio, los investigadores observaron una "instantánea" de 2 meses de admisiones médicas de 16 centros que participan en el registro de la Red de Ensayos de Cardiología de Cuidados Críticos (CCCTN) entre septiembre de 2017 y septiembre de 2018. CCCTN es una red de investigación de American Heart Association Level 1 CICUs en los Estados Unidos y Canadá.

Hubo 3.049 admisiones en la UCIC, de las cuales el 22% implicó un shock, definido como PA sistólica sostenida <90 mmHg con disfunción de órgano terminal atribuida a la hipotensión.

Como se señaló anteriormente, la etiología del shock fue muy variada: aunque el shock cardiogénico predominó en el 66%, el 7% de los casos fue distributivo, 3% hipovolémico, 20% mixto y 4% de causa desconocida. Las comorbilidades cardiovasculares fueron similares entre los pacientes con shock mixto versus cardiogénico.

Tres de cada 10 de los pacientes con shock cardiogénico presentaron un infarto agudo de miocardio, el 28% tuvo una miocardiopatía no isquémica, el 18% tuvo una miocardiopatía isquémica pero no un MI agudo y el 17% tuvo una causa cardíaca aparte de la disfunción miocárdica primaria.

La mediana de estancia en la UCIC fue significativamente más prolongada para los pacientes con shock, ya sea shock mixto (5,8 días), shock cardiogénico no relacionado con IM agudo (4,3 días) o AMICS (4,0 días), que para los ingresados sin shock (1,9 días; P < 0.01 para todos).

En pacientes cardiogénicos y de choque mixto, se empleó alguna forma de monitorización invasiva en dos tercios y un catéter de arteria pulmonar en un tercio.

Casi todos los pacientes recibieron medicamentos vasoactivos, independientemente de si tenían AMICS (92%), shock cardiogénico sin IM agudo (93%) o shock mixto (98%). El soporte circulatorio mecánico (MCS) se usó más comúnmente en pacientes con AMICS (61%) que en aquellos con shock cardiogénico sin IM agudo (26%) o shock mixto (23%; P <0.01).

Tipo de shock. A, todos los pacientes que cumplían con los criterios de shock (n = 677) se clasificaron según el tipo de shock. B, los pacientes con shock cardiogénico (n = 450) se dividieron según la causa del shock cardiogénico. Los pacientes con shock cardiogénico por una causa isquémica se categorizaron según si la presentación del shock fue precipitada por un infarto agudo de miocardio (IAM). AMICS indica shock cardiogénico agudo de infarto de miocardio.

Las tasas de mortalidad hospitalaria fueron del 39% para shock mixto, 31% para shock cardiogénico sin IAM agudo y 36% para AMICS.

Mortalidad por tipo de shock. La unidad de cuidados intensivos cardíacos (CICU) y las tasas de mortalidad hospitalaria se resumen para los pacientes con shock cardiogénico agudo de infarto de miocardio (AMICS), shock cardiogénico sin infarto agudo de miocardio (IAM) y shock mixto. Se muestran los valores absolutos de 95% binomial.

Entre los pacientes con shock cardiogénico, los que recibieron MCS (una combinación de bomba de balón intraaórtico, Impella (Abiomed), TandemHeart (LivaNova) y oxigenación con membrana extracorpórea) tendieron a tener índices más graves de gravedad de la enfermedad.

"De acuerdo con estos hallazgos, los pacientes con shock cardiogénico tratados con MCS versus sin MCS tuvieron mayores tasas de mortalidad hospitalaria [40% frente a 28%], incluso después de ajustar las diferencias en la edad, el sexo y la puntuación SOFA (P <0.01)". Los investigadores informan.

Terapia dirigida a la meta

Dirk Westermann, MD, PhD (University Heart Center Hamburg, Alemania), al comentar sobre los hallazgos del TCTMD, dijo que el estudio ofrece una visión amplia de lo que está sucediendo en América del Norte.

Para él, el aspecto más interesante de este conjunto de datos es el de los pacientes con cardiomiopatía no isquémica o cardiomiopatía isquémica sin infarto agudo de miocardio: juntos, constituyen el 46% del grupo de shock cardiogénico.

¿Por qué es interesante?

Debido a que la forma en que podríamos tratar a esas personas podría ser completamente diferente ", dijo Westermann, y agregó:" Cuando hablamos de tratamiento, ya sea médico, intervencionista o relacionado con el dispositivo, obviamente necesitamos diferenciarnos y no tratar a todos los pacientes de manera similar. Creo que sería muy sabio evaluar la hemodinámia y ver dónde está el verdadero problema para el paciente ".

Berg estuvo de acuerdo y señaló que los nuevos datos indican que "hay muchos pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente, cardiomiopatías subyacentes, que se están descompensando aún más y eso es una gran parte del shock".

Con AMICS, el PCI primario es lo más importante, enfatizó Westermann. “Eso mejora el resultado. Lo sabemos. . . . Pero en estos pacientes [sin infarto agudo de miocardio], la PCI primaria podría no ayudar".

Al preguntarle qué podría ser más útil para este subgrupo, y si ha habido avances recientes en su atención, Berg dijo que a pesar de un cambio general hacia el soporte circulatorio mecánico percutáneo, poco se sabe sobre el uso de estos dispositivos en pacientes cuyo shock cardiogénico no es t por infarto agudo de miocardio. "Espero que esos sean los tipos de preguntas que vamos a comenzar a responder a través de la Red CCCT", dijo. "Es todo iniciado por el investigador. Todo el mundo está literalmente haciendo esto por la bondad de su corazón. Los sitios no se pagan para capturar datos ".

Idealmente, dijo, este análisis traerá más atención a "estos otros grupos de shock que han sido poco apreciados, creo, y cómo es mejor fenotipar a esos pacientes de shock y terapias dirigidas específicamente a eso".