Antecedentes
Entre los pacientes con síndromes coronarios agudos, la intervención coronaria percutánea temprana (ICP) aumenta la tasa de supervivencia y disminuye la tasa de infarto de miocardio recurrente.
Por el contrario, en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, existe una controversia persistente sobre el papel y el momento de PCI para mejorar los resultados clínicos y proporcionar alivio sintomático.
Dado que el beneficio potencial de la revascularización depende de la extensión y gravedad de la isquemia, es esencial la identificación cuidadosa de estenosis capaces de inducir isquemia. Las guías actuales recomiendan la medición de la reserva de flujo fraccional coronario (FFR) para este propósito.
El ensayo Fórmula de Flujo Fraccional versus angiografía para evaluación multivaso (FAME) 2 se diseñó para detectar estenosis capaces de inducir isquemia (FFR, ≤0.80) en un gran territorio miocárdico y abstenerse de ICP en pacientes con estenosis hemodinámicamente no significativas (FFR,> 0,80 ).
Nuestra hipótesis fue que una estrategia inicial de terapia guiada por FFR más terapia médica proporcionaría mejores resultados a largo plazo que una estrategia inicial de terapia médica sola. Aquí, describimos el seguimiento preespecificado de 5 años de la prueba.
Presumimos que la intervención coronaria percutánea (PCI) guiada por la reserva de flujo fraccional (FFR) sería superior al tratamiento médico como tratamiento inicial en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable.
Métodos
Entre 1220 pacientes con estenosis angiográficamente significativas, aquellos en los que al menos una estenosis era hemodinámicamente significativa (FFR, ≤0.80) se asignaron aleatoriamente a la terapia guiada por FFR más terapia médica o al tratamiento médico solo.
Los pacientes en quienes todas las estenosis tenían un FFR de más de 0,80 recibieron tratamiento médico y se ingresaron en un registro.
El punto final primario fue un compuesto de muerte, infarto de miocardio o revascularización urgente.
La FFR cuantifica el impedimento del miocardio flujo con una resolución espacial más alta que las pruebas no invasivas y actualmente es el estándar de referencia para guiar la revascularización
Resultados
Un total de 888 pacientes se sometieron a asignación al azar (447 pacientes en el grupo de ICP y 441 en el grupo de terapia médica).
A los 5 años, la tasa del punto final primario fue menor en el grupo de ICP que en el grupo de terapia médica (13,9% frente a 27,0%; cociente de riesgo instantáneo, 0,46; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,34 a 0,63; <0.001).
La diferencia fue impulsada por revascularizaciones urgentes, que se produjeron en el 6,3% de los pacientes en el grupo de ICP, en comparación con el 21,1% de los del grupo de terapia médica (cociente de riesgos instantáneos: 0,27; IC del 95%: 0,18 a 0,41).
No hubo diferencias significativas entre el grupo de PCI y el grupo de terapia médica en las tasas de muerte (5.1% y 5.2%, respectivamente, índice de riesgo, 0.98, IC 95%, 0.55 a 1.75) o infarto de miocardio (8.1% y 12.0 %, razón de riesgo, 0,66, IC del 95%, 0,43 a 1,00).
No hubo una diferencia significativa en la tasa del punto final primario entre el grupo de ICP y la cohorte de registro (13.9% y 15.7%, respectivamente, cociente de riesgos instantáneos, 0.88, IC 95%, 0.55 a 1.39).
El alivio de la angina fue más pronunciado después de la ICP que después de la terapia médica.
Conclusiones
En pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, una estrategia inicial de angioplastia guiada por FFR se asoció con una tasa significativamente menor del punto final compuesto primario de muerte, infarto de miocardio o revascularización urgente a los 5 años que el tratamiento médico solo.
Los pacientes sin estenosis hemodinámicamente significativas tuvieron un resultado favorable a largo plazo con terapia médica sola.
Discusión
En pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, una estrategia inicial de PCI guiada por RFF resultó en un beneficio clínico sostenido
Este seguimiento de 5 años del ensayo FAME 2 mostró que, entre los pacientes con angina estable, la ICF guiada por FFR condujo a una tasa significativamente menor del punto final de muerte compuesto primario preespecificado, infarto de miocardio o revascularización urgente que el tratamiento médico solo. Esta diferencia fue impulsada por una tasa significativamente más baja de revascularización urgente en el grupo de PCI que en el grupo de terapia médica.
Los pacientes en quienes todas las estenosis coronarias fueron hemodinámicamente no significativas tuvieron una tasa de eventos con terapia médica sola que no difirió significativamente de la tasa entre los pacientes con estenosis hemodinámicamente significativas que se sometieron a PCI guiada por FFR. No hubo evidencia de convergencia de las tasas de eventos entre los grupos a largo plazo.
Los pacientes que originalmente habían sido asignados para someterse a PCI guiada por FFR informaron significativamente menos angina hasta 3 años después de la aleatorización que los pacientes que habían sido asignados para recibir tratamiento médico solo.
Sin embargo, esta diferencia ya no era significativa a los 5 años, momento en el cual el 51% de los pacientes que habían sido inicialmente asignados a terapia médica solo habían sido sometidos a revascularización.
Las directrices recomiendan considerar la revascularización en pacientes con enfermedad coronaria estable cuando se presentan signos de isquemia miocárdica reversible. En la práctica clínica habitual, sin embargo, una minoría de pacientes se someten a pruebas funcionales no invasivas antes de la ICP electiva.
La FFR cuantifica el impedimento del flujo miocardio con una resolución espacial más alta que las pruebas no invasivas y actualmente es el estándar de referencia para guiar la revascularización. En el ensayo FAME 2, los pacientes fueron aleatorizados solo si tenían al menos una estenosis hemodinámicamente significativa (FFR, ≤0.80) en una arteria grande.
Además, se observó enfermedad multivaso en la angiografía en casi el 45% de los pacientes que se habían aleatorizado, y más del 60% de los pacientes tenían una estenosis hemodinámicamente significativa en la arteria descendente anterior proximal o media izquierda.
No se incluyeron en el ensayo aleatorizado pacientes en los que todas las estenosis angiográficamente significativas eran hemodinámicamente no significativas, dado que no se esperaba ningún beneficio con respecto a los puntos finales en tales pacientes.
En ensayos previos que compararon PCI con terapia médica en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, los pacientes se incluyeron principalmente sobre la base de síntomas y angiografía sin medición de FFR6. Una proporción considerable de estos pacientes no tenía signos objetivos de isquemia reversible. No se esperaría que tales pacientes se beneficiaran de la revascularización.
| Nuestros resultados contradicen la creencia general de que las oclusiones coronarias abruptas ocurren predominantemente en sitios de estenosis leve y, por lo tanto, que el tratamiento de lesiones graves puede no prevenir el infarto de miocardio. |
Esta creencia también fue cuestionada en el estudio PROSPECT (Proporcionar observaciones regionales para estudiar los predictores de eventos en el árbol coronario), que mostró que los principales determinantes de eventos futuros en lesiones estables eran un área luminal pequeña y una gran carga de placa.
Se consideró que la revascularización era urgente si un paciente era readmitido al hospital inesperadamente y la revascularización se realizó durante la misma admisión. La mayoría de las revascularizaciones urgentes se desencadenaron por empeoramiento de la angina, cambios isquémicos observados en el electrocardiograma o infarto de miocardio.
Después de 5 años, 225 pacientes (51,0%) que habían sido asignados originalmente para recibir tratamiento médico solo habían sido sometidos a revascularización. Dada la alta tasa de cruce a ICP entre los pacientes que originalmente habían sido asignados a terapia médica, un análisis por intención de tratar puede subestimar el beneficio potencial de la ICP en comparación con el tratamiento médico con respecto a muerte, infarto de miocardio y gravedad de la angina .
Algunas limitaciones deben ser tomadas en cuenta.
En primer lugar, la matrícula se detuvo prematuramente debido a un gran exceso de eventos de punto final primario en el grupo de terapia médica. Se ha demostrado que la finalización temprana de los ensayos clínicos exagera los efectos del tratamiento.
En segundo lugar, el patrocinador del ensayo decidió cerrar el ensayo después de completar el seguimiento de 3 años. Posteriormente, el comité directivo académico invitó a los 28 sitios a participar en un seguimiento adicional de 5 años, pero solo participaron 19 sitios. Tomados en conjunto, estos dos puntos resultaron en un número relativamente bajo de eventos con una precisión estadística limitada.
En tercer lugar, los pacientes, los médicos y las enfermeras conocían el tratamiento asignado. Aunque la adjudicación ciega de eventos clínicos puede haber reducido el riesgo de sesgo de detección, no podemos descartar que las diferencias entre grupos en el manejo clínico sesguen nuestros resultados con respecto a la revascularización urgente.
En cuarto lugar, en las estenosis que se estimaron en menos del 50% de diámetro, no se realizaron mediciones de FFR. Un número considerable de estenosis con un diámetro de 30 a 50% se asocia con valores de FFR por debajo de 0,80, especialmente en los segmentos proximales de las arterias coronarias grandes19,20.
Por lo tanto, es posible que algunas estenosis se consideren no significativas en la angiografía (y por lo tanto, no se trató) pudo haber sido hemodinámicamente significativo.
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En conclusión, en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, una estrategia inicial de PCI guiada por RFF resultó en un beneficio clínico sostenido, en comparación con el tratamiento médico solo, con respecto al punto final de muerte compuesto compuesto, infarto de miocardio o revascularización urgente a 5 años. Los pacientes sin estenosis hemodinámicamente significativas tuvieron un resultado favorable a largo plazo con terapia médica sola. |
(Financiado por St. Jude Medical y otros; FAME 2 ClinicalTrials.gov número, NCT01132495.)