| Resumen . Datos de estudios aleatorizados y de metanálisis no demostraron que la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) junto con el tratamiento farmacológico disminuya la incidencia de muerte o de infarto de miocardio (IM) en pacientes con cardiopatía isquémica estable. El estudio COURAGE no mostró utilidad para mejorar los resultados cardiovasculares o la mortalidad, si bien halló una mejoría modesta de la calidad de vida que no persistió a 3 años. No está claro de qué manera la AIC podría reducir la mortalidad alejada o prevenir el IM, ya que los lugares de futura ruptura de placa que provocan el IM son impredecibles y la AIC sólo puede tratar segmentos anatómicos limitados de aterosclerosis obstructiva. El estudio ISCHEMIA evaluará la importancia de la AIC para la cardiopatía isquémica estable mediante nuevas tecnologías y en pacientes con mayor carga isquémica que en el estudio COURAGE. Hasta que nuevas investigaciones muestren que la AIC puede reducir los episodios cardiovasculares en estos pacientes, la estrategia terapéutica debería ser el tratamiento farmacológico óptimo en lugar de la AIC. |
"El hombre sabio, por lo tanto, adecúa sus creencias a la evidencia" (David Hume, Investigación sobre el conocimiento humano, 17481)
Introducción
Para desarrollar un sistema de salud óptimo es fundamental evaluar la eficacia y el valor de los tratamientos.3 La angioplastia intraluminal coronaria (AIC) se sigue empleando con frecuencia para pacientes con cardiopatía isquémica estable a pesar de la escasa evidencia sobre su eficacia.
Angioplastia intraluminal coronaria
Breve sinopsis
Desde la introducción de la angioplastia con balón en 1977, hubo numerosos adelantos, entre ellos los stents de metal simples en 1994, los stents liberadores de fármacos en 2004 y el mejor control de la trombosis del stent con el tratamiento antiplaquetario dual.4-7 Las continuas mejoras de los métodos lograron un gran descenso de las tasas de complicaciones, pero éstas aún se producen.8 La eficacia de la AIC en pacientes con infarto de miocardio (IM) con supradesnivel ST y sin él se demostró en estudios aleatorizados.9,10
Los estudios comparativos de la eficacia de la AIC y la cirugía de derivación aortocoronaria (CDAC) en general favorecen a la CDAC, especialmente en pacientes con diabetes y/o enfermedad coronaria de múltiples vasos.11,12 Los datos que demuestren la eficacia y el valor de la AIC para prolongar la vida o prevenir el IM en relación con el tratamiento no quirúrgico de los pacientes con cardiopatía isquémica estable, son mínimos.13-15
Fundamentos y datos principales del estudio COURAGE
El estudio Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) se publicó en 2007 y proporcionó numerosos datos nuevos acerca de la eficacia y el valor de la AIC en pacientes con cardiopatía isquémica estable.16 Fue un estudio aleatorizado que examinó prospectivamente dos estrategias terapéuticas iniciales de AIC: con tratamiento farmacológico intensivo vs tratamiento farmacológico solo, en 2287pacientes con cardiopatía isquémica estable que tenían 1 o más estenosis graves en la arteriografía coronaria (≥ 70%) y evidencia no invasiva de isquemia miocárdica inducible.
Una característica esencial del estudio COURAGE fue la aplicación de tratamiento farmacológico óptimo, sobre ambas ramas del estudio según las recomendaciones.16,17 El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas o el IM no mortal. A una mediana de seguimiento de 4,6 años, no hubo diferencia en el criterio principal de valoración entre los 2 grupos terapéuticos.
Los pacientes de la rama AIC tuvieron mejor calidad de vida, medida con el Cuestionario de angina de Seattle.18 Sin embargo, el beneficio fue modesto, no persistió más allá de los 3 años y varió según la esfera específica del estado de salud. Para la esfera de limitación física, la proporción de pacientes con mejoría clínicamente significativa a 6 meses fue del 51% con la AIC y del 42% con el tratamiento farmacológico solo (P < 0,001), pero a 3 años fue del 45% vs 47% (P = 0,50).18
La AIC también disminuyó la isquemia en mayor grado que el tratamiento farmacológico solo.19 Sin embargo, esto no se tradujo en mejores resultados clínicos. Cuando se estratificó a los pacientes según la gravedad y la extensión de la isquemia en aquéllos sin isquemia o con isquemia leve y aquellos con isquemia de moderada a grave, no hubo disminución significativa de los episodios cardíacos con la AIC en ninguno de los estratos.20
El estudio COURAGE recibió críticas por la calidad de los procedimientos de AIC y por no ser ampliamente generalizable a la práctica médica contemporánea.21 Sin embargo, no hubo evidencia de procedimientos de AIC por debajo del estándar y los pacientes fueron comparables a los de otras poblaciones con cardiopatía estable.22
La media de la frecuencia y la duración de los episodios de angina de pecho fue de 6 episodios por semana y 23 meses, respectivamente; el 67% padecía hipertensión, el 71% dislipidemia, el 34% diabetes, el 29% tabaquismo, el 39% había sufrido un IM previo, el 25% había tenido una revascularización previa, el 85% isquemia inducible y una gran proporción tenía múltiples defectos de perfusión reversibles , el 69%padecía enfermedad coronaria multivasos y el 68% enfermedad de la descendente anterior.16,17 Fue una cohorte de riesgo de intermedio a alto con una tasa anualizada de muerte o IM del 4,1%.
Otros estudios aleatorizados: BARI 2D y FAME 2
En el estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D), se aleatorizó a 2368 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria obstructiva a revascularización con tratamiento farmacológico intensivo vs tratamiento farmacológico intensivo solo.23 Se estratificó a los pacientes a AIC o CDAC como la intervención apropiada y se los aleatorizó a revascularización o tratamiento farmacológico dentro de esos estratos. No hubo diferencia a 5 años en la supervivencia o en la ausencia de la combinación de muerte, IM o accidente cerebrovascular (ACV) entre los grupos aleatorizados globalmente o dentro del estrato de AIC.
En el estudio Fractional Flow Reserve vs Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME 2), se aleatorizó a 888 pacientes a AIC orientada según el flujo de reserva coronario (FRC) más el mejor tratamiento farmacológico disponible vs tratamiento médico solo.24 El criterio principal de valoración fue la combinación de muerte, IM o revascularización urgente durante el seguimiento proyectado de una mediana de 2 años.
El estudio se suspendió prematuramente (tras una mediana de seguimiento de solo 7 meses) debido a la diferencia a favor de la AIC orientada por el FRC. Sin embargo, esto se debió totalmente a una diferencia en la revascularización urgente. No hubo diferencia para los otros componentes del criterio principal de valoración.24,25 Queda el interrogante sobre si la diferencia observada en las revascularizaciones de urgencia es suficiente para justificar el empleo habitual de la AIC orientada por el FRC en pacientes con cardiopatía isquémica estable.
Metanálisis
Varios metanálisis, antes y después de la publicación del estudio COURAGE, mostraron resultados similares.13,15 De especial interés fue el metanálisis de Stergiopoulos et al,15 que incluyó 4064 pacientes con cardiopatía isquémica estable de 5 estudios, principalmente COURAGE, BARI 2D, y FAME 2. El dato central fue la ausencia de beneficios con la AIC en cualquier criterio de valoración clínico (entre ellos muerte, IM, necesidad de revascularización y alivio de la angina).
El American College of Cardiology (ACC) creó criterios para el empleo apropiado de la AIC que exigen evidencia de isquemia por pruebas no invasivas o FRC más el intento de tratamiento farmacológico con por lo menos 2 fármacos antianginosos antes de efectuar la AIC para la cardiopatía isquémica estable.26 El reconocimiento de que la AIC no logró disminuir los episodios cardiovasculares, junto con los criterios del ACC, se asoció con el 25% de disminución del empleo de la AIC en los EEUU entre 2006 y 2010.27-29
"La angioplastia intraluminal coronaria para los pacientes estables sigue siendo un tratamiento de utilidad limitada para la angina y probablemente de ninguna utilidad para los pacientes asintomáticos"
¿Podría la AIC para la cardiopatía isquémica estable reducir la mortalidad?
En la publicación original de COURAGE, se halló una reducción no significativa de la mortalidad total con la AIC (7,6% vs 8,3%), con una reducción del riesgo relativo del 13% en el seguimiento a 7 años aunque las curvas de supervivencia de ambos grupos estaban en su mayoría superpuestas hasta el último año.16 Se reconoció que el dato de la menor mortalidad no significativa con la AIC podría ser falso, ya que el número de muertes fue pequeño en el último año de observación.
El metanálisis de Stergiopoulos et al15 también halló una reducción relativa no significativa del 10% de la mortalidad con la AIC. El metanálisis de Stergiopoulos et al fue precio al seguimiento ampliado de COURAGE, con evaluación de la mortalidad hasta 15 años.30
En este análisis hubo 561 muertes en lugar de las 180 muertes del informe original de COURAGE, lo que permitió mayor precisión para estimar la supervivencia en cada grupo y reveló curvas de supervivencia superpuestas en las ramas de AIC más tratamiento farmacológico óptimo y de tratamiento farmacológico solo durante el seguimiento. Además, no hubo sugerencia de beneficio en la supervivencia con la AIC en ningún subgrupo.
Mecanismos teóricos para reducir la mortalidad relacionada con la AIC
Algunos conjeturaron que la AIC podría reducir la mortalidad al estabilizar las placas vulnerables.31,32 Otra hipótesis es que la AIC disminuiría la isquemia inducida por el ejercicio y por consiguiente la muerte súbita cardíaca. Sin embargo, se sabe por numerosos estudios que las placas coronarias más vulnerables a ruptura o erosión—y un ulterior episodio cardíaco—con frecuencia no son lesiones arteriográficamente obstructivas, que serían el objetivo principal de la AIC.33-35
Datos del estudio PROSPECT también sostienen la observación de que la mayoría de los episodios coronarios en pacientes con colocación previa de un stent provienen de nuevas rupturas de placas.35 Por último, a pesar de años de investigación intensiva, tenemos una capacidad limitada para identificar las placas coronarias que son realmente vulnerables y proclives a una ruptura. 35-37 Si bien se sugirió que el FRC puede ser un método para mejorar la selección de los pacientes, no se demostró que su empleo disminuya la mortalidad.24,25
AIC para tratar la angina de pecho
También es necesario ser realistas acerca de la verdadera utilidad de la AIC para tratar la angina.18 Si el miocardio está amenazado por una estenosis que limita el flujo o una placa con ruptura pasible de AIC, ésta puede reducir o incluso eliminar la angina. Pero la incapacidad para revascularizar completamente los territorios vasculares debido a limitaciones anatómicas puede limitar la utilidad de la AIC para el tratamiento de la angina.
Además, no todas las isquemias de miocardio que producen angina de pecho se deben a enfermedad coronaria obstructiva de grandes vasos.38 Puede haber enfermedad de pequeños vasos o microvascular que afecte los vasos o las arteriolas coronarias de resistencia difícil de reconocer sin pruebas cuidadosas.39 Por ello, en algunos pacientes quizás no se alivie la angina a pesar de lo que pareciera ser una excelente revascularización de 1 o más arterias coronarias epicárdicas.
Si bien la disnea puede ser un equivalente de la angina en algunos pacientes, no siempre es fácil determinar si su origen es isquémico. Además, no todos los dolores precordiales significan angina y a menudo es difícil distinguir la angina debida a isquemia del miocardio del dolor de origen musculoesquelético o gastrointestinal.
El camino a futuro
La angioplastia intraluminal coronaria para los pacientes estables sigue siendo un tratamiento de utilidad limitada para la angina y probablemente de ninguna utilidad para los pacientes asintomáticos. Además, el riesgo de complicaciones (disección coronaria, trombosis del stent, IM y muerte) persiste. Los autores se preguntan si están aconsejando adecuadamente a los pacientes sobre los beneficios inciertos, pero los riesgos sabidos antes de ofrecer la AIC.
En un editorial provocativo de Braunwald 41 de casi 40 años atrás, se advirtió a los médicos que habían adoptado rápidamente la CDAC para tratar la enfermedad coronaria obstructiva que no efectuaran la revascularización en ausencia de angina incapacitante o de evidencia basada sobre estudios de que la CDAC podría prevenir episodios cardiovasculares. Lo mismo se puede decir hoy para la AIC. En efecto, no hay suficiente evidencia para orientar apropiadamente la toma de decisiones, incluso en pacientes selectos, de alto riesgo.
La cuestión sobre si la AIC es más eficaz en pacientes con isquemia más grave está siendo investigada prospectivamente en el estudio ISCHEMIA. Sin embargo, ISCHEMIA probablemente no pueda investigar el interjuego dinámico entre la extensión y la gravedad de la isquemia y la presencia de placas vulnerables. Con un criterio de valoración compuesto que incluye el IM no mortal y la mortalidad cardiovascular, ISCHEMIA quizás tenga limitaciones similares con el componente de IM no mortal que fue una de las críticas al estudio COURAGE. No obstante, ISCHEMIA es la gran esperanza para obtener más evidencia útil para la clínica.
Un tratamiento dirigido sólo a unos pocos sitios anatómicos en el contexto de lo que es un proceso aterosclerótico difuso y generalizado que afecta todo el lecho vascular coronario probablemente brinde beneficios limitados. El tratamiento no quirúrgico continúa progresando. Los cambios de los hábitos de vida y la prevención farmacológica son en su mayor parte las causas del notable descenso de la mortalidad cardiovascular observado en las últimas décadas.42,43
Es necesario darnos cuenta de que carecemos de suficiente información científica para tomar decisiones informadas acerca de la AIC para la cardiopatía isquémica estable.
Economía y políticas públicas
La angioplastia intraluminal coronaria es una intervención cara. Se le debe agregar además el costo del tratamiento farmacológico, que es necesario en todos los casos. El análisis de rentabilidad del estudio COURAGE no fue para nada favorable para la AIC como estrategia terapéutica inicial.47 Entonces, la pregunta imperiosa para las sociedades profesionales y los encargados de las políticas públicas es si hay suficiente evidencia para continuar con el empleo de la AIC como estrategia terapéutica inicial y si, sobre la base de los costos y los recursos utilizados, estamos pagando un buen precio por el dinero empleado en tratar a los pacientes con cardiopatía isquémica estable.
Hasta que no dispongamos de esta evidencia científica definitiva, será mejor para pacientes, médicos y encargados de políticas públicas adherir al presente conjunto de datos, a saber, que para la mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica estable se debe adoptar el enfoque de “tratamiento farmacológico ´primero”, acorde con las recomendaciones de las sociedades profesionales.48,49
La revascularización se debe reservar sólo para los pacientes en quienes fracasa el tratamiento farmacológico, cuyos síntomas de angina o su calidad de vida se deterioran, o que tienen grandes zonas de miocardio en riesgo demostrado con baja carga de trabajo.
Debemos esforzarnos para tomar las mejores decisiones y opciones terapéuticas posibles, según las recomendaciones existentes y los criterios de uso apropiados.26,49 Como David Hume propuso hace casi 300 años, deberíamos adecuar nuestras creencias y acciones a la evidencia.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira