El shock cardiogénico postcardiotomía (SCPC) sigue siendo una complicación compleja y desafiante después de la cirugía cardíaca, afectando anualmente hasta el 6% de los casos [1,2]. La lesión miocárdica resultante de la isquemia-reperfusión y de la manipulación cardíaca directa, combinada con la respuesta inflamatoria sistémica del bypass cardiopulmonar, puede resultar en un gasto cardíaco persistentemente bajo.

La perfusión coronaria deteriorada puede conducir a una espiral descendente de empeoramiento de la función miocárdica y un eventual daño al órgano final por una inadecuada perfusión tisular y el uso de agentes vasoactivos [1].

Varios estudios retrospectivos han identificado a la disfunción ventricular izquierda preoperatoria, la necesidad de nuevas esternotomías, y los casos urgentes/emergentes, como predictores recurrentes del SCPC en varias poblaciones [3-6].

Asimismo, importantes avances en la tecnología del soporte circulatorio mecánico durante los últimos 20 años, han expandido grandemente las opciones terapéuticas para esos pacientes [7-9]. A pesar de esos avances, sin embargo, el SCPC aún acarrea una mortalidad intrahospitalaria estimada del 50% al 80%, y aumenta sustancialmente el costo de la atención por la necesidad de intervenciones con recursos intensivos y prolongando las estadías hospitalarias [1,2,8].

La colocación profiláctica de un balón intraaórtico de contrapulsación (BICP) previo a la cirugía cardíaca, es una estrategia para mejorar los resultados en pacientes con riesgo alto. La contrapulsación aórtica aumenta las presiones diastólicas y mejora el flujo sanguíneo coronario, mientras disminuye la postcarga del ventrículo izquierdo y la demanda de oxígeno miocárdico. Adicionalmente, los BICP ofrecen varias ventajas debido a su amplia disponibilidad, implementación simple y tasa bajas de complicaciones asociadas [2,10].

Sin embargo, la colocación profiláctica de BICP previo a la cirugía cardíaca ha tenido resultados mixtos. Meta-análisis recientes han mostrado disminución en la mortalidad y en la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en pacientes de alto riesgo con BICP profiláctico sometidos a cirugía con bomba [11,12]. Pero, el impacto del uso de BICP permanece mal definido.

En particular, dado el potencial de disminución en la isquemia de miocardio antes de la cirugía, el BICP puede influenciar la progresión al SCPC. La caracterización de los pacientes de cirugía cardíaca que requieren terapia con BICP y la comprensión de los posibles resultados son fundamentales para mejorar la utilización específica de esa terapia.

Por lo tanto, el presente estudio fue realizado para examinar las características y resultados de los pacientes que reciben terapia con BICP previo a la cirugía cardíaca. Además, se buscó comparar la incidencia y predictores del SCPC en pacientes apoyados con BICP, y compararlos con aquellos sin soporte con BICP. Al caracterizar aún más la progresión al SCPC, se buscó identificar el posible papel protector del apoyo con el BICP.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de California en Los Ángeles. Fue una revisión retrospectiva de la base de datos institucional, mantenida prospectivamente, de la Society of Thoracic Surgeons, en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca, desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de julio de 2015.

Todos los pacientes adultos (edad ≥ 18 años) que fueron sometidos a cirugía cardíaca en la institución durante el período en estudio fueron considerados.

Las variables operatorias consultadas incluyeron: sexo, edad, raza, altura, peso, diabetes, dislipidemia, diálisis, hipertensión, presencia de endocarditis, enfermedad pulmonar crónica, inmunosupresión, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, arritmias, intervenciones cardíacas previas y medicación preoperatoria.

Las variables operatorias incluyeron: tipo de procedimiento, estado urgente/emergente, duración del bypass cardiopulmonar, duración del pinzamiento aórtico cruzado, uso de paro circulatorio y uso de BICP.

Postoperatoriamente, se consultó sobre la incidencia de shock, duración de la ventilación mecánica, estadía en la UCI, duración de la estadía hospitalaria y mortalidad dentro de los 30 días. Todas las variables fueron definidas de acuerdo con lo especificado en Adult Cardiac Database Specifications (versión 2.81; Society of Thoracic Surgeons. Chicago, IL).

> Medición de los resultados

En los casos reportados de shock postoperatorio, se revisaron los registros médicos electrónicos de los pacientes para verificar la etiología como cardiogénica y excluir otras causas. La ocurrencia confirmada de un shock cardiogénico postoperatorio fue la medida de resultado primaria de este estudio. Los resultados secundarios incluyeron: duración de la ventilación mecánica, duración de la estadía en la UCI y en el hospital, así como la mortalidad dentro de los 30 días.

> Análisis estadístico

Las características perioperatorias fueron expresadas como media ± desvío estándar para las variables continuas, o frecuencia y porcentaje de población para las variables categóricas. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: aquellos que recibieron preoperatoriamente un BICP (grupo BICP) y aquellos que no (grupo control).

Dentro del grupo BICP los pacientes fueron estratificados además de acuerdo con la indicación para la colocación del BICP: shock cardiogénico preoperatorio vs colocación profiláctica para mejorar la perfusión antes de la cirugía. Para la comparación entre los grupos se usó la prueba rank de Kruskal-Wallis para las variables continuas y la de c² o la de Fisher para las variables categóricas.

Después del análisis inicial, se usó el emparejamiento por puntaje de propensión para emparejar a todos los pacientes en el grupo de BICP profiláctico con los del grupo control.

El emparejamiento de efectuó con una proporción 1:1 mediante el procedimiento de coincidencia con el vecino más cercano sin reemplazo, basado en las siguientes variables: edad, sexo, diabetes, hipertensión, diálisis, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía cardíaca previa, intervención coronaria percutánea (ICP) previa, infarto de miocardio previo, y procedimiento.

Las variables fueron elegidas entre las disponibles preoperatoriamente y los componentes pertinentes |del Society of Thoracic Surgeons´ Adult Cardicac Surgery Risk Model, que sigue siendo hasta la actualidad uno de los sistemas de puntaje de riesgo más robustos en cirugía cardíaca [13].

Después del emparejamiento, se realizó una regresión logística univariada para identificar las asociaciones significativas entre las características perioperatorias y el shock cardiogénico postoperatorio entre ambas cohortes emparejadas.

Las variables continuas, tales como la edad y el índice de masa corporal, fueron agrupadas en categorías basadas en el juicio clínico, para los propósitos de modelación. Las variables significativas fueron ingresadas en un modelo de regresión logística multivariado, con eliminación por pasos hacia atrás (criterio de eliminación: P > 0,20).

El emparejamiento de los pacientes se efectuó usando la función de efectos del tratamiento en el programa Stata 14 (StataCorp LP, College station, TX). Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SPSS 19 (IBM, Armonk, NY).

Un total de 4.741 pacientes fue sometido a cirugía cardíaca en la institución de los autores durante el período en estudio. De ellos, 192 pacientes (4,0%) fueron apoyados con BICP antes de la cirugía: 54 por shock cardiogénico preoperatorio (BICP-shock) y 138 por profilaxis (BICP-profilaxis).

Se completaron los datos para todas las variables analizadas con la excepción del tiempo de bypass cardiopulmonar (faltante N = 55; 1,2%), peso (faltante N = 279; 5,9%) y altura (faltante N = 369; 7,8%).

Los pacientes que recibieron soporte con BICP fueron más probablemente hombres y tenían una prevalencia mayor de diabetes, cirugía cardíaca previa, ICP (definida como cualquier ICP previa a la cirugía cardíaca, con o sin colocación de stent), infarto de miocardio, arritmias y anticoagulación preoperatoria (todos con P < 0,01). Además, ambas cohortes con BICP tuvieron una mayor probabilidad de tener un estado urgente/emergente y una tasa mayor de cirugía de revascularización coronaria (CRC) (P < 0,001 para todos).

Los grupos de BICP-profilaxis y BICP-shock fueron similares en gran medida, con varias diferencias notables, incluyendo la incidencia de diálisis preoperatoria (3% vs 15%; P = 0,005), arritmias (23% vs 52%; P = 0,001) y β-bloqueantes (60% vs 37%; P = 0,15). Globalmente, el uso perioperatorio del BICP se asoció con duraciones mayores de la ventilación mecánica y de la estadía hospitalaria, con un aumento en la mortalidad a 30 días (P < 0,001, para todos).

Después de la exclusión de los pacientes BICP-shock, todos los pacientes BICP-profilaxis fueron emparejados exitosamente 1:1 con 138 pacientes del grupo control para los análisis siguientes. Todas las características emparejadas fueron similares entre las cohortes (P > 0,20, para todas).

El SCPC estuvo presente en 16 pacientes (11,6%) en la cohorte de control emparejada y en 10 (7,2%) en la cohorte de BICP-profilaxis (P = 0,216). En el análisis univariado de la cohorte de control, algunas variables como el índice de masa corporal, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio previo e insuficiencia cardiaca congestiva, se asociaron con el SCPC.

En el análisis multivariable, el índice de masa corporal, enfermedad vascular periférica, e infarto de miocardio previo, estuvieron todos asociados significativamente con el SCPC, mientras que la inhibición preoperatoria de la enzima conversora de la angiotensina y la CRC tuvieron un efecto protector.

El análisis univariado del grupo BICP reveló asociación de las siguientes variables con el SCPC: mujeres, enfermedad vascular periférica, cirugía cardíaca previa, ICP preoperatoria, infarto de miocardio previo y arritmia preoperatoria (P < 0,20 para todos).

Cuando se estratificó por el tipo de arritmia, se observó que las arritmias ventriculares y auriculares tenían asociaciones más fuertes que las auriculares (odds ratio [OR]: 6,38 [1,27-32,0] vs 5,46 [1,11-27,0]. Comparada con otras operaciones, la CRC se asoció con una menor probabilidad de SCPC (OR: 0,33 [0,09-1,22]; P = 0,098).

Después de la eliminación paso a paso, sólo el sexo femenino, la ICP previa y la arritmia preoperatoria, siguieron siendo predictores significativos (P = 0,015; 0,021 y 0,022; respectivamente).

Entre todos los pacientes, el SCPC se asoció con duraciones más prolongadas de la ventilación mecánica y de la estadía hospitalaria y en UCI (P < 0,001, para todas). Los pacientes con SCPC tuvieron también una mortalidad a 30 días significativamente mayor comparados con aquellos sin shock (30% vs 2%; P < 0,001).

Los pacientes que recibieron un BICP preoperatorio tenían una mayor prevalencia de comorbilidades severas

A pesar de las mejoras en las terapias de apoyo circulatorio, el SCPC sigue siendo una complicación temida después de la cirugía cardíaca. Los efectos de la terapia de contrapulsación intraaórtica previa a la cirugía cardíaca y sus relaciones con el SCPC permanecen relativamente indefinidos.

El presente estudio fue realizado para caracterizar mejor a los pacientes que requieren terapia con BICP, y para comprender la relación entre el BICP y el SCPC. En la experiencia de una única institución, el BICP preoperatorio fue usado en una cohorte de alto riesgo representando el 4% de todos los pacientes, con resultados aceptables a corto plazo y una tasa global de mortalidad de ~ 9%, comparado con el 3% en la cohorte de control.

El SCPC ocurrió más frecuentemente en pacientes con soporte con BICP, y los predictores del SCPC difirieron entre las cohortes de control y con BICP.

Como se esperaba, los pacientes que recibieron un BICP preoperatorio tenían una mayor prevalencia de comorbilidades severas, incluyendo diabetes, cirugía cardíaca previa, infartos de miocardio previos, y casos de urgencia/emergencia.

La mayoría de los pacientes con BICP en el presente estudio recibieron una CRC. Los datos demográficos fueron muy similares entre las cohortes con BICP-shock y BICP-profilaxis, reflejando un desvío global de selección hacia los pacientes hemodinámicamente inestables, o aquellos con evidencia activa de isquemia miocárdica, cuando se eligen a los pacientes apropiados para la terapia con BICP.

Los resultados históricos de los pacientes que reciben un BICP preoperatorio han variado con el tiempo. Wilcyznki y col., realizaron el mayor ensayo controlado randomizado de la terapia profiláctica con BICP en 502 pacientes de alto riesgo con CRC, definidos como un EuroSCORE > 6 y, al menos, 2 de los siguientes: fracción de eyección < 35%, enfermedad principal izquierda > 80%, angina inestable, o repetición de un procedimiento [14].

La mortalidad intrahospitalaria fue del 2,5% en el grupo con BICP versus 5% en el grupo control, pero esa diferencia no fue estadísticamente significativa; no obstante, el uso del BICP se asoció con menos eventos cardíacos adversos graves.

En un meta-análisis reciente de ensayos controlados randomizados examinando el uso preoperatorio del BICP, Pilarczyk y col., reportaron resultados de 1.171 pacientes operados entre 1994-2012 y citaron tasas de mortalidad intrahospitalaria entre el 0% y el 13% [12].

Ese reporte afirma un beneficio en la mortalidad leve pero estadísticamente significativo para el BICP profiláctico en pacientes con alto riesgo. Esos autores reportaron también una disminución significativa en la incidencia agrupada del síndrome de bajo gasto cardíaco con el uso de los BICP [12].

A pesar de esos efectos variables de la contrapulsación sobre la mortalidad, ese patrón consistente de un descenso de los resultados cardíacos adversos mayores o del síndrome de bajo gasto cardíaco, entre los ensayos controlados randomizados durante varios años, sugiere que el uso del BICP durante el período preoperatorio tiene efectos tangibles sobre la función cardíaca postoperatoria.

Un hallazgo importante del presente estudio son los predictores diferentes del SCPC entre el BICP profiláctico y una cohorte de control emparejada; aunque el diseño retrospectivo limita una evidencia concluyente, ese hallazgo puede representar un cambio en la fisiopatología que conduce al SCPC, con el uso del soporte con BICP.

Múltiples factores, incluyendo el índice de masa corporal, enfermedad vascular periférica, infarto de miocardio previo, inhibición preoperatoria de la enzima conversora de la angiotensina, y cirugía cardíaca diferente de la CRC, se asociaron con el SCPC en la cohorte de control, muchos de los cuales han sido reportados previamente [3-6]; sin embargo, en el grupo con BICP, sólo el sexo, la ICP previa y la arritmia preoperatoria, siguieron siendo estadísticamente significativos después de la eliminación paso a paso en el modelo multivariable.

Las arritmias pueden ser un subrogante de lesiones miocárdicas previas y subsecuente remodelación

Se desconoce si ese cambio en los factores predictivos resulta o no de la intervención con el BICP o de un desvío de selección, y requeriría un estudio adicional. En la práctica, los hallazgos de este estudio garantizan el mantenimiento de una alta sospecha para el SCPC en pacientes con enfermedad isquémica conocida que requieren un BICP preoperatorio, con una sospecha aún mayor si tienen también arritmia ventricular. Un umbral más bajo para el rápido emplazamiento de un apoyo mecánico (semi)durable en esos pacientes puede mejorar los resultados.

La asociación de arritmia, BICP y SCPC es interesante y, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no ha sido reportada previamente en la bibliografía. Las arritmias pueden ser un subrogante de lesiones miocárdicas previas y subsecuente remodelación, no capturadas por otras variables analizadas; alternativamente, las arritmias ventriculares activas pueden aumentar la demanda de oxígeno fuera de proporción con el suministro agregado por la contrapulsación.

Asimismo, aquellos pacientes con un desorden arritmógeno previo son probablemente más proclives a las arritmias inestables que conducen al shock cardiogénico después de la agresión de la cirugía cardíaca. Estos efectos acumulativos pueden ser insuperables aún con la contrapulsación del BICP durante el período preoperatorio, y pueden explicar la asociación fuerte entre la arritmia y el SCPC en la cohorte con BICP, sobre la cohorte de control.

Dada la multitud de evidencias disponibles y los hallazgos del presente estudio, el apoyo profiláctico con BICP altera probablemente la perfusión miocárdica en la medida que los resultados postoperatorios sean afectados, y es probable que sea beneficioso para un subconjunto de pacientes. Probar esos beneficios requiere de un ensayo controlado randomizado a gran escala dirigido específicamente al shock postoperatorio o al gasto cardíaco como resultado primario.

Para identificar a los candidatos apropiados que probablemente se beneficiarán del apoyo preoperatorio del BICP, las lecciones aprendidas de los ensayos de contrapulsación aórtica que aumentan el tratamiento médico, son dignas de mención.

En relación con la enfermedad isquémica cardíaca, uno de los primeros ensayos a gran escala de la era moderna sobre la terapia con el BICP fue el Balloon Pump-Assisted Coronary Intervention Study, que randomizó 301 pacientes sometidos a ICP de alto riesgo para una cohorte de BICP preoperatorio o para una cohorte de control [15].

Las complicaciones a corto plazo y la mortalidad no difirieron entre los grupos, pero la mortalidad a los 4 años mejoró en la cohorte con BICP, sugiriendo un beneficio a largo plazo en esos pacientes [15,16].

En contraste, el ensayo CRISP AMI, que randomizó 337 pacientes que presentaron un infarto agudo anterior de miocardio con elevación del ST, no reportaron diferencias en el tamaño del infarto, complicaciones o mortalidad, con el apoyo con BICP [17].

Los críticos de ese ensayo señalaron que una proporción grande de pacientes tuvo infartos pequeños y que tenían estabilidad hemodinámica completa. Los análisis de subgrupo subsiguientes de los pacientes del CRISP AMI, con desviación del segmento ST > 15 mm e isquemia persistente post ICP, demostraron una mejora en la mortalidad con el uso del BICP [18].

Finalmente, entre los pacientes con shock cardiogénico, el ensayo IABP-SHOCK II, que randomizó 600 pacientes con shock cardiogénico complicando un infarto agudo de miocardio, para BICP o para no tratamiento, previo a la ICP, no demostró diferencia en la mortalidad entre los grupos [19,20].

Estos hallazgos históricos cuestionaron el uso rutinario de BICP en el shock cardiogénico. No obstante, debería señalarse que cerca del 90% de los pacientes en el ensayo fueron apoyados concomitantemente con catecolaminas, resultando en un promedio de presiones sistólicas de 89 mmHg.

Además, el marco de tiempo exacto de colocación de la BICP no se conoce y pudo haber ocurrido hasta 12 horas después del diagnóstico, excluyendo cualquier posibilidad de salvar el miocardio con contrapulsación.

Ese patrón de beneficios selectivos del BICP es explicado probablemente por la fisiología de la autorregulación coronaria, donde las arterias coronarias son sometidas a vasoconstricción para mantener un flujo sanguíneo constante en respuesta a las presiones aórticas cambiantes [21].

Los estudios ex-vivo en corazones aislados de animales, han demostrado que el flujo coronario en respuesta a la terapia de contrapulsación está limitado por una autorregulación intacta, y sólo cuando la autorregulación está exhausta (presión media < 60 mmHg), son notables las mejoras significativas del flujo coronario [22-25].

En esas instancias, se ha reportado una disminución en el tamaño del infarto y mejoras en la función cardíaca. En un elegante estudio de Da Silva y col., las mediciones del flujo coronario y de la presión fueron realizadas en pacientes recibiendo una ICP y terapia con BICP, con y sin la administración de adenosina para dilatar al máximo las arterias coronarias y eliminar efectivamente la autorregulación [26].

Esos autores confirmaron que el BICP tuvo se beneficio máximo cuando la autorregulación es vencida y las arterias coronarias están dilatadas al máximo. Por lo tanto, puede esperarse que si se dirige a pacientes con un grado de hipotensión que supera la autorregulación coronaria, el BICP previo a la intervención quirúrgica puede mejorar el flujo coronario y disminuir la isquemia en el período preoperatorio, lo que puede trasladarse a una disminución del SCPC y mejoras en los resultados cardíacos específicos.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, la población consultada era amplia e incluyó a todas las operaciones cardíacas realizadas; un análisis ulterior por indicación específica y tipo de cirugía será efectuado en el futuro.

Por otra parte, mientras que el conjunto global de datos es robusto, la incidencia del SCPC es baja y limita el poder estadístico de los análisis realizados. Finalmente, el diseño retrospectivo y de único centro, limita las conclusiones extraídas e impide el control de los factores de confusión.

Rodolfo D. Altrudi