► Introducción y objetivos:

En el infarto agudo de miocardio (IAM) complicado con shock cardiogénico, ciertos factores como la edad avanzada (>75 años), el compromiso ventricular grave y la disminución en la fracción de eyección se asocian con riesgo elevado de muerte. Se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es el único métodoque puede mejorar la supervivencia en este contexto. A pesar de que en algunos estudios previos se analizó la probabilidad de muerte en estos pacientes, no existe información suficiente al respecto en el largo plazo.

El objetivo de este estudio fue evaluar qué factores se asocian con mortalidad a los dos años en los pacientes con IAM con shock cardiogénico, en sujetos tratados con ICP primaria y, en función de ello, confeccionar un puntaje de riesgo.

► Métodos:

Se incluyeron pacientes consecutivos, con IAM, tratados con ICP primaria, de un registro proveniente de Florencia, Italia. Se registraron los datos demográficos y clínicos y aquellos relacionados con los estudios complementarios y las intervenciones. Fueron excluidos del estudio los pacientes con lesiones coronarias leves o sin estas. 

Los criterios para ICP primario fueron dolor precordial persistente por más de 30 minutos con elevación del segmento ST de 0.1 mV o más en dos o más derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda no conocido; ingreso dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas y entre 6 y 24 horas en casos de pacientes con signos de isquemia continuada; y que no se hubiese aplicado tratamiento fibrinolítico.

El shock cardiogénico se estableció por la presencia de hipotensión asociada con signos de hipoperfusión orgánica. El diagnóstico se confirmó mediante cateterismo cardiaco con presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg, elevación de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VI) (> 20 mm Hg) y fracción de eyección del VI < 30%, evaluada con ecocardiografía. 

Los tratamientos farmacológicos fueron los convencionales. Desde 1998 se utilizó abciximab de rutina y, desde 2010, se autorizó el uso de bivalirudina. 

Luego del alta se realizó un seguimiento en forma semestral en el primer año y luego anual. De rutina se efectuó una angiografía coronaria en todos los pacientes que sobrevivieron entre el mes 6 y el mes 9 luego del alta.

El criterio principal de valoración fue la identificación de las variables independientes relacionadas con la mortalidad en el seguimiento a 2 años y el impacto de cada una, con la confección de un puntaje de riesgo.

El análisis estadístico fue el convencional para estadística descriptiva y comparativa y se realizó un análisis de regresión logística múltiple con el método de Cox, con formato “paso a paso”, forzando la inclusión de variables con tendencia (p < 0.1). Se incluyeron el sexo, la edad (> 75 años), la enfermedad coronaria de múltiples vasos, la diabetes, el IAM previo, la ICP previa, la cirugía coronaria previa, el coma o el shock cardiogénico antes del ingreso al hospital y el resultado de la ICP. Se generó un puntaje de riesgo, que se validó con el estadístico C, mediante el área bajo la curva ROC para analizar su poder de discriminación; posteriormente, se evaluó la calibración mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow. Se utilizó el programa SPSS®.

► Resultados:

Desde enero de 1995 hasta diciembre de 2010 se reunieron 4070 pacientes consecutivos; de estos, 388 (10.5%) presentaron shock cardiogénico y fueron incluidos en el análisis. La edad promedio de la población fue de 70 años; el 67% era de sexo masculino. La mayoría presentaba enfermedad de múltiples vasos y más del 25% tenía oclusiones totales crónicas.

La arteria responsable del IAM fue la descendente anterior o el tronco de la coronaria izquierda en el 71% de los casos. En 49 pacientes se registraron paros sucedidos fuera del hospital debido a fibrilación ventricular. La tasa de eficacia de la angioplastia fue del 84%. Un tercio de los sujetos requirió angioplastia de múltiples vasos y en el 69% se utilizó un balón intraaórtico de contrapulsación. En los 388 pacientes, la mortalidad por shock cardiogénico fue del 34.7% al mes de seguimiento y del 48% a los 2 años de estudio.

En el análisis de regresión logística múltiple se hallaron tres variables independientes de riesgo de muerte a los 2 años de seguimiento: la edad > 75 años (mortalidad del 64%; hazard ratio [HR]: 2; p < 0.001), el paro sucedido fuera del hospital (mortalidad del 59%; HR: 1.51; p = 0.04) y el fracaso de la ICP (mortalidad del 77.4%; HR: 2.3; p < 0.001).

Sobre la base de esos resultados se generó una puntación: a la edad > 75 años se le asignó un punto; al paro sucedido fuera del hospital, 0.5 punto y al fracaso de la ICP, 1.5 punto. A partir de esto, se crearon tres niveles de riesgo en función del puntaje: nivel 1, sin variables de riesgo; nivel 2, pacientes con puntajes de 0.5 a 2; y nivel 3, aquellos con puntajes mayores de 2. La mortalidad correspondiente a cada grupo fue de 32%, 58.2% y 83.3%, respectivamente. El análisis de las curvas ROC demostró un valor de 0.66 (intervalo de confianza: 0.62-0.72; p < 0.001) y la prueba de Hosmer-Lemeshow señaló una buena correlación entre los eventos observados y los esperados (p = 0.74).

► Discusión y conclusiones:

Los hallazgos principales del presente estudio fueron que el paro sucedido fuera del hospital, la edad > 75 años y el fracaso de la ICP son predictores de mortalidad a 2 años luego de un shock cardiogénico por IAM; además, utilizar una puntación sencilla, que incluye las tres variables, fue útil para identificar a los pacientes en riesgo.

Con respecto a la edad, es sabido que los pacientes ancianos constituyen un grupo de mayor riesgo, por la elevada prevalencia de comorbilidades y la mayor carga aterosclerótica; en ellos, la ICP parece más dificultosa y, en la actualidad, se informan cada vez más casos de sujetos ancianos hospitalizados por infarto. La ICP primaria eficaz se correlaciona con el pronóstico, ya demostrado en ensayos clínicos y registros, donde se comprobó que los sujetos ancianos se benefician con las estrategias invasivas en el contexto de un IAM con elevación del segmento ST.

En este estudio, el paro sucedido fuera del hospital fue un predictor fuerte de mortalidad a largo plazo; ya en informes previos los sujetos que habían lo presentado tuvieron 10 veces más riesgo de muerte a corto plazo. Las normas actuales recomiendan realizar cateterismo cardíaco en los pacientes que tuvieron un paro, incluso si el electrocardiograma no es concluyente.

La eficacia de la ICP primaria fue la variable de mayor peso en este estudio. En otro amplio ensayo previo, aleatorizado, en pacientes en shock, la ICP primaria también fue el predictor de mayor peso. Debido al estado clínico y a la dificultad del traslado de los pacientes, no todos los IAM con shock cardiogénico son tratados con angioplastia. En esta cohorte, todos los pacientes fueron sometidos a angioplastia con implante de stents y uso concomitante de abciximab; ello podría explicar la tasa de eficacia del procedimiento observada en estos pacientes.

Finalmente, los autores sugieren el uso de un puntaje para todos los pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico:

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica