En el corto plazo la asistencia circulatoria mecánica y la trombólisis tienen también buenos resultados y permitirían trasladar a los enfermos a centros de mayor complejidad donde puedan ser revascularizados.

Introducción:

El presente reporte corresponde al seguimiento a un año del estudio SHOCK, que incluyó pacientes con infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico, en dos ramas de tratamiento abierto y randomizado: revascularización precoz y tratamiento médico agresivo inicial.

Métodos:

Desde abril de 1993 a noviembre de 1998, 36 centros con disponibilidad de angioplastia y cirugía incluyeron 302 pacientes con infarto agudo de miocardio que desarrollaron shock cardiogénico debido a falla miocárdica en las primeras 36 horas. Para su inclusión los pacientes debían presentar elevación del segmento ST, ondas Q, infarto posterior o bloqueo de rama izquierda agudo asociado a criterios clínicos y hemodinámicos de shock cardiogénico.
Los pacientes fueron randomizados a revascularización precoz (RP) con angioplastia percutánea (ATC) o cirugía de revascularización (CRM) en las primeras 6 horas, o estabilización médica inicial (EMI) que incluyó trombolisis, balón de contrapulsación aórtico y revascularización con ATC o CRM a las 54 o más horas postrandomización.

Resultados:

La edad media de la población fue 66 ± 11 años; 32% eran mujeres, 33% tenían infarto previo, 31% eran diabéticos, 46% hipertensos, y un 55% eran pacientes derivados desde un centro de menor complejidad. El seguimiento fue completo en 301 de los 302 pacientes.

De los 152 pacientes asignados a RP, 87% fueron revascularizados. La ATC (n= 84) se realizó con una media de 0,9 horas, y la CRM (n= 57) con 2,7 horas.
De los 150 pacientes randomizados a EMI, 21% fueron revascularizados con una media de tiempo de 103 horas (4% fueron revascularizados antes de las 54 horas).
La sobrevida a un año postrandomización fue mayor para el grupo RP (46,7% vs 33,6%, p<0,03, diferencia absoluta 13,2%, IC 95% 2,2%-24,1%), con un riesgo relativo de muerte de 0,72 (IC 95% 0,54-0,95). Si se excluyen 8 pacientes a quienes se le diagnosticó disección aórtica, taponamiento ó insuficiencia mitral severa, la diferencia es levemente mayor (47,6% vs 33,6%, p<0,02). Los pacientes randomizados a EMI que fueron revascularizados presentaron una sobrevida a un año de 57%.

Sólo los pacientes mayores de 75 años no se beneficiaron con RP. En los menores de 75 años la RP se asoció a un 18% de diferencia de sobrevida (51,6% vs 33,3%, IC 95% 6,1%-30,4%), mientras que en los mayores de 75 años no hubo diferencias entre ambos grupos (20,8% vs 34,4% para RP y EMI, respectivamente).
En el seguimiento a un año de los 90 sobrevivientes, 83% estaban en clase funcional I o II de la NYHA sin diferencias entre ambos grupos de tratamiento. Tampoco hubo diferencias en la tasa de rehospitalización (20% vs 18%), insuficiencia cardíaca (9% vs 12%), angina (7% vs 2%) ni infarto recurrente (0%).

Conclusión:

La RP mejora la sobrevida a un año en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico. Se recomienda el traslado de dichos pacientes a centros con capacidad de realizar angiografía y revascularización de urgencia, en especial en aquellos menores de 75 años. Sin embargo, debe señalarse también que la sobrevida de los pacientes con EMI oportunamente revascularizados fue importante, no obstante la gravedad de la presentación clínica.

* Médico de la División Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas "José de San Martín".