► Introducción

Entre el 20% y 40% de los hombres entre los 60 y 70 años presentan disfunción eréctil (DE). Se ha comprobado la relación entre esta enfermedad y el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se estima que la DE precede en 3 a 4 años a la ECV.

Asimismo, un estudio halló que en varones con diabetes mellitus tipo 2 y DE, además de enfermedad coronaria comprobada por angiografía, el riesgo de obtener resultados cardiovasculares adversos fue del doble en comparación con los controles sin DE. En otra cohorte de sujetos con alto riesgo de ECV se detectó que la DE se asoció con el doble de riesgo de mortalidad.

El objetivo del presente estudio fue analizar la asociación entre el tratamiento para la DE, la mortalidad y los resultados cardiovasculares en un grupo de hombres después de un infarto agudo de miocardio (IAM).

► Métodos

Se incluyeron hombres de entre 18 y 80 años, con un primer evento de IAM, identificados en un registro sueco, no sometidos previamente a intervenciones de revascularización miocárdica (vía percutánea o mediante derivaciones aortocoronarias), prostatectomía o cirugías por cáncer rectal y que no hubieran recibido fármacos para la DE antes de los 2 años previos.

Se registró el consumo de sildenafil, tadalafilo, vardenafil (inhibidores de la fosfodiesterasa 5) y alprostadil (prostaglandina E1) a partir del inicio del estudio y las comorbilidades de los pacientes incluidos, constatadas en el registro de diagnósticos al alta, con atención especial a los diagnósticos de cáncer y diabetes (definida por el tratamiento con hipoglucemiantes al momento del estudio).

Como resultados relevantes se identificaron los eventos cardíacos graves (internación por IAM, insuficiencia cardíaca o revascularización) y la muerte por causa cardiovascular, además de la mortalidad por todas las causas y por motivos no cardiovasculares.

Para el análisis estadístico se usó la prueba de la t de Student y la de chi al cuadrado, el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox y análisis de sensibilidad. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

► Resultados

En total, se incluyeron 43 145 hombres; 3068 habían recibido al menos un fármaco para la DE durante una media de 3.3 años (141 739 años acumulativos). Los varones tratados por este trastorno eran más jóvenes y tuvieron menor probabilidad de presentar accidente cerebrovascular, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica o cáncer.

Se constataron 4853 muertes durante el seguimiento: 112 fueron en hombres tratados por DE. La tasa de incidencia de mortalidad fue menos de la mitad, con un riesgo 33% menor en los pacientes tratados por DE, en comparación con aquellos no tratados (hazard ratio [HR] ajustado: 0.67; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.55 a 0.81).

Durante el seguimiento se detectaron 99 IAM en sujetos tratados por DE y 3089 casos en el resto de la población evaluada. La tasa de incidencia de IAM fue mayor en participantes no tratados por este trastorno en comparación con aquellos que sí recibían algún fármaco para la DE. No obstante, luego de ajustar los resultados por diversos factores de confusión no se halló asociación entre estos eventos.

La tasa de incidencia de internaciones por insuficiencia cardíaca fue menor de un tercio en los hombres tratados por DE, con 40% menor riesgo de internación por esta causa durante el seguimiento, en comparación con los sujetos no tratados (HR ajustado: 0.60; IC 95%: 0.44 a 0.82). Se destacó la asociación entre el tratamiento para la DE y el riesgo de muerte cardiovascular y no cardiovascular, con porcentajes 36% y 21% menores, respectivamente, en los pacientes tratados.

La tasa de incidencia de revascularización fue menor en los sujetos tratados, con 1.96 caso cada 100 personas por año frente a 4.54 casos en la población que no recibía fármacos para este trastorno. Sin embargo, luego del ajuste de los resultados por diversos factores de confusión no se halló asociación significativa entre estos eventos. La tasa de incidencia de eventos cardíacos graves fue menor en los sujetos tratados por DE en comparación con aquellos no tratados  (HR ajustado: 0.79; IC 95%: 0.68 a 0.92).

En el análisis estratificado por edad se observó que los porcentajes de tratamiento para la DE, en hombres < 60 años, de entre 60 y 69 años y de 70 a 80 años, fueron de 9.2%, 8.6% y 3.5%, respectivamente. Se señaló una asociación inversa y fuerte entre el tratamiento para la DE y el riesgo de mortalidad en el grupo de mayor edad, con un 59% menor riesgo de mortalidad en los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico para este cuadro, en comparación con aquellos no tratados (HR ajustado: 0.41; IC 95%: 0.28 a 0.59).

No se constató una relación significativa entre el tratamiento y la mortalidad en hombres < 60 años o de entre 60 y 69 años; no obstante, en este último grupo, la tasa de mortalidad fue menor en los varones tratados.

Un total de 2814 pacientes recibía inhibidores de la fosfodiesterasa para el tratamiento de la DE; de estos, 89 fallecieron durante el seguimiento(3.2%), en comparación con 23 de los 254 varones tratados con alprostadil (9.1%). La tasa de incidencia de mortalidad cada 100 personas por año fue de 1.25 (IC 95%: 1.02 a 1.54) en el primer grupo y de 3.19 (IC 95%: 2.12 a 4.79) en el segundo, con 38% menos de riesgo de muerte durante el seguimiento en los sujetos tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa en comparación con el grupo de alprostadil o la ausencia de tratamiento (HR ajustado: 0.62; IC 95%: 0.50 a 0.77).

No se detectó una asociación entre el riesgo de muerte y el uso de alprostadil (HR ajustado: 0.96; IC 95%: 0.63 a 1.44). Se sugirió que la relación entre el tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa y la reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas dependió de las dosis usadas (HR ajustado: 0.66 [IC 95%: 0.38 a 1.15], 0.47 [IC 95%: 0.26 a 0.87] y 0.19 (IC 95%: 0.08 a 0.45] en los varones que recibían 1, 2 a 5 o más de 5 fármacos, en ese orden), en comparación con alprostadil.

► Discusión y conclusiones

El riesgo de mortalidad y de internación por insuficiencia cardíaca es menor en pacientes tratados por DE luego de un primer evento de IAM

En el presente estudio, en el que se incluyeron pacientes con un primer evento de IAM, registrados en Suecia, seguidos durante una media de 3.3 años, se observó que el tratamiento con fármacos para la DE se asoció con 33% menos riesgo de mortalidad y 40% menos riesgo de internación por insuficiencia cardíaca.

Esta relación se analizó previamente, tanto en hombres con alto riesgo de eventos cardiovasculares como en individuos sanos, y los resultados fueron contradictorios: en algunos estudios no se halló mayor mortalidad en los pacientes tratados, mientras que en otros se observó hasta 2 veces mayor riesgo en comparación con los sujetos no tratados.

Según los investigadores, es posible que estas diferencias se deban a las características distintas de los participantes de cada estudio, como la edad, las comorbilidades o el uso de fármacos; a las definiciones de DE, a los diseños de los estudios y a la duración del seguimiento. Dado que en el presente estudio no se usó información específica proveniente de cuestionarios u otras fuentes, los resultados no pueden compararse con investigaciones previas.

Sin embargo, se informó que la prevalencia de DE en sujetos con enfermedad coronaria es de 41% a 47% y solo un tercio de los pacientes recibe tratamiento para este cuadro. Así, los hallazgos del presente estudio indicaron que es la terapia para la DE (solo el 10% de los pacientes la recibe), y no esta enfermedad en sí, el factor que se relaciona con la reducción significativa demostrada de la mortalidad y la internación por insuficiencia cardíaca.

En un estudio previo, que señaló la asociación entre el tratamiento y el aumento de la mortalidad, se analizaron únicamente sujetos tratados por DE y aún no se usaban los inhibidores de la fosfodiesterasa; luego del inicio de la comercialización del sildenafil, esta relación prácticamente desapareció.

En el presente estudio, la mortalidad asociada con el uso local de alprostadil fue similar a la de la población sin tratamiento para la DE, mientras que la administración de inhibidores de la fosfodiesterasa se asoció con una disminución del 38% del riesgo de muerte, con una relación aparente con la dosis usada. Si bien los resultados indicaron que el efecto protector parece depender de fenómenos cardioprotectores de la inhibición de la fosfodiesterasa, esta hipótesis debe analizarse con mayor profundidad.

En estudios en animales, el bloqueo de esta enzima tuvo efectos antiisquémicos e inhibió la aparición de insuficiencia cardíaca luego de la inducción de IAM. En seres humanos, el uso de sildenafil parece útil para tratar la insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen y, recientemente, fue identificado como una estrategia beneficiosa para pacientes con IAM y disfunción diastólica, dado que su uso se asoció con mayor volumen-minuto y menor poscarga del ventrículo izquierdo.

El vardenafil parece inducir menor rigidez aórtica, en tanto que varios compuestos de este grupo parecen mejorar los parámetros clínicos y hemodinámicos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

Según los investigadores, la asociación entre la aparición de DE y la ECV depende de la edad, porque esta relación es clara en pacientes jóvenes y desaparece con el tiempo.

Los autores concluyen que el riesgo de mortalidad y de internación por insuficiencia cardíaca es menor en pacientes tratados por DE luego de un primer evento de IAM. La terapia con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 se asoció con la reducción considerable de este riesgo, efecto que parece depender de la dosis. Asimismo, el uso de alprostadil no modificó el riesgo en comparación con los sujetos no tratados por este trastorno.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica